Frågor och Svar (in Swedish): Pseudomembranös colit (PMC)

the GASTROLAB Home Page

Our Webcam showing the Water Tower of Vasa, Finland

Frågor och Svar
om
Pseudomembranös colit (PMC)

Allmänt

Pseudomembranös colit - vad är det?

Pseudomembranös colit (inflammation i tjocktarmen) är en bakteriell infektionssjukdom, som drabbar tjocktarmen. Den orsakas nästan alltid av en bakterie med namnet Clostridium difficile, och drabbar patienten oftast efter en antibiotikabehandling. De typiska symtomen är diarre, ibland blodig, magsmärtor och feber. Diagnosen fås lätt genom bestämning av bakterien och/eller det toxin (gift) den producerar från avföringen. Coliten behandlas med antibiotika, oftast metronidazol eller vancomycin, den reagerar oftast bra på behandlingen, men återfall är inte ovanliga. Ofta används förkortningen PMC om denna sjukdom.

Historik

Hur länge har man kännt till denna sjukdom?

Eftersom coliten nästan alltid föregås av antibiotikabehandling har den varit väldigt sällsynt före antibiotika-eran. Den kan dock förekomma också utan antibiotikabehandling, bl.a. hos patienter med diabetes mellitus och speciellt efter operationer på mag-tarmområdet, och den första beskrivningen av ett typiskt fall av PMC är faktiskt redan från 1893.

På 70-talet introducerades ett nytt antibioticum, clindamycin, vilket var så kallat bredspektrigt, vilket innebär att medicinen är effektiv mot många slag av bakterier. Ungefär 10% av patienter som behandlades med clindamycin fick diarre, och sjukdomen kallades därför en tid för "clindamycin-colit". Sedermera har många andra bredspektiga antibiotika tagits i bruk, och många av dessa är förenade med en risk för PMC.

Orsak

Vad är orsaken till PMC

Sjukdomen bryter oftast ut under eller efter antibiotikabehandling. Vilket antibiotikum som helst kan orsaka PMC, men de vanligaste är penicillin, ampicillin, clindamycin och cephalosporiner. Risken för insjuknande är större ifall antibiotikan getts i tablettform, risken är mindre om medicinen getts intravenöst. Sannolikt är det så, att patienten redan tidigare har en liten mängd Clostridium difficile i magtarmkanalen, eller blir smittad på sjukhuset. Då antibiotikan tar kål på en stor del av den normala bakteriefloran i tarmen, kan Clostridium difficile föröka sig fritt i tjocktarmen, och resultera i en inflammation.

Är Clostridium difficile den enda bakterien som kan orsaka PMC

Nej. En liten del av denna sjukdom orsakas av en bakterie med namnet Staphylococcus aureus.

Kan man få PMC också utan antibiotikabehandling?

Ja. En liten del av de patienter som insjuknar i PMC har inte fått någon antibiotikabehandling, och sjukdomen förekom - om än sällan - redan innan antibiotikabehandlingarna introducerades. Oftast är det då fråga om patienter med någon form av svår sjukdom, t.ex. diabetes mellitus i dålig balans, hjärtsvikt eller njursvikt, eller patienter som genomgått operation i magtarmkanalen. Också behandling med cytostatica (cellgifter) vid cancersjukdomar kan orsaka PMC.

Kan man ha Clostridium difficile i tjocktarmen utan att ha några symtom?

Ja, det kan man. Några procent av den vuxna befolkningen har bakterien i mätbara mängder och är trots det symtomfria - men har kanske en stor risk att få PMC efter en antibiotikabehandlingen. Små barn bär på denna bakterie väldigt ofta, upp till vart fjärde småbarn har Clostridium difficile i tarmen utan att ha några men av detta.

Smittar Clostridium difficile lätt?

Ja, det gör den. Den bildar sporer, som är väldigt motståndskraftiga och klarar sig i omgivningen i långa tider, t.o.m. månader. Bakterien kommer alltid att finnas i vår omgivning, eftersom många friska vuxna och barn bär på bakterien. I normala fall har risken för smitta inte någon stor betydelse, men på sjukhus innebär smittorisken ett stort problem, eftersom sjukhusen är fyllda med patienter med stor risk att få PMC - patienter som får eller fått kraftig antibiotikabehandling, har andra sjukdomar och har genomgått operationer. Sjukhusen får därför ofta vidta drastiska åtgärder för att minska smittorisken, t.ex. isolering av insjuknade PMC-patienter.

Är alla fall av diarre efter antibiotikabehandling orsakade av Clostridium difficile?

Nej, antibiotikabehandling kan orsaka diarre också via andra mekanismer. Clostridium difficile svarar för ungefär en femtedel av alla fall av antibiotika-associerad diarre.

Symtom

Vilka är de typiska symtomen vid PMC?

Alla patienter har en vattnig ddiarre, var tredje patient har dessutom magsmärtor och feber. Sjukdomen kan vara lindrig och gå över av sig själv, eller mycket svår, så svår att kirurgisk behandling blir nödvändig, och allt däremellan.

Hur snabbt efter antibiotikabehandlingen börjar sjukdomen?

Coliten kan bryta ut redan inom några dagar efter inledande av antibiotikabehandlingen, men den kan också börja flera veckor, upp till 6 veckor, efter avslutad behandling.

Diagnostik

Hur får man diagnosen vid PMC?

Diagnosen fås lätt med ett avföringsprov för bestämning av Clostridium difficile och det toxin (gift) bakterien producerar. I klara fall påbörjas ofta behandlingen redan efter avföringsprovet, utan att man inväntar svaret, för att onödiga dröjsmål skall kunna undvikas.


Typiska förändringar i en endoskopisk undersökning av tjocktarmen vid PMC.

Diagnosen fås också lätt genom att man "tittar in" i ändtarmen och tjocktarmen, med en sigmoideoskopi. Sjukdomen orsakar en typisk förändring i tjocktarmen, med vita eller gulaktiga membran, som gett sjukdomen dess namn.

Behandling

Hur behandlas PMC?

Vilken typ av behandling som väljes är beroende av sjukdomens svårighetsgrad.

I lindriga fall kan avslutande av antibiotikabehandlingen vara tillräcklig. Också i svårare fall försöker man om möjligt avsluta den antibiotikabehandling som orsakat sjukdomen, men ofta är detta redan gjort, eftersom sjukdomen kan bryta ut upp till 6 veckor efter avslutad behandling. Alla svårare fall behandlas med lämplig antibiotika som har effekt mot Clostridium difficile. I synnerligen svåra fall har patienten risk för att drabbas av komplikationer, t.ex. bukhinneinflammation (peritonit), och då kan kirurgisk behandling bli nödvändig med avlägsnande av tjocktarmen. I dessa sällsynta fall, där patienten har en peritonit och svårt medtagen får genomgå en stor operativa behandlingen, kan utgången vara mindre gynnsam, i värsta fall kan sjukdomen ha en dödlig utgång. - Sjukdomen reagerar oftast bra på behandlingen, men ett typiskt problem är risken för recidiv (återfall) efter det att behandlingen avslutats.

Vilka antibiotika används?

Två antibiotika har god effekt mot Clostridium difficile, nämligen metronidazol och vancomycin. Av dessa används metronidazol oftare, eftersom denna medicin är mycket billigare än vancomycin. Båda medicinerna har väldigt få biverkningar, men vancomycin kan ge resistensutveckling bland tarmbakterierna (vissa bakterier, så kallade enterokocker, kan bli motståndskraftiga mot denna medicin). För att ha effekt bör medicinerna ges genom munnen, för att medicinen skall kunna verka där den behövs, inne i magtarmkanalen. Intravenös behandling har klart sämre effekt.

Metronidazol är effektiv i en dos om 240 mg 4 ggr per dag, och vancomycin i en dos om 125 mg 4 ggr per dag. Behandlingen brukar pågå i 10 - 14 dagar.

Hur snabbt verkar medicinen?

Man ser oftast effekt redan inom 1 - 4 dagar och de flesta patienterna är helt friska innan behandlingen är slut.

Hur stor är risken för återfall?

Hos ungefär var femte patient återkommer diarren. Orsaken är sannolikt oftast den, att en avsevärd mängd Clostridium difficile klarat behandlingen och snabbt förökar sig då behandlingen tagit slut. Har patienten fått ett återfall är risken stor för att han kommer att få nya återfall efter avslutad ny behandling.

Hur behandlas återfall?

Om sjukdomen initialt behandlats med metronidazol, kan ett residiv behandlas med vancomycin, eller vise versa. Man har prövat många andra metoder, t.ex att ge metronidazol och vancomycin samtidigt eller någondera medicinen i längre perioder. Vid upprepade residiv får man pröva metoder för att normalisera bakteriefloran i tarmen för att minska mängden Clostridium difficile.

Med vilka metoder kan man påverka bakteriefloran i tarmen för att behandla återfall av PMC?

Framgångsrika försök att tillföra ofarliga bakterier eller svampar har gjorts. Dessa koloniserar tjocktarmen varvid livsutrymmet för Clostridium difficile minskar. En typ av jästsvamp, Saccharomyces boulardi, har visat sig vara effektiv för att behandla och förhindra återfall, med en effekt om omkring 60 - 85%. Liknande goda resultat har fåtts med Lactobacillus GG, den bakterie som finns i Gefilus-produkterna.

Kunde inte tillförande av normal avföring genom lavemang vara ett snabbt och effektivt sätt att normalisera tarmfloran?

Sådana försök har gjorts - också i Finland - och man har då använt avföring antingen från släktingar eller från den äkta maken/makan. Också denna behandling är effektiv, men den är nog belastad av vissa nackdelar, dels rent estetiska, dels kan man inte utesluta överföring av eventuellt sjukdomsorsakande organism från donatorn till mottagaren. - Ett sätt att få samma resultat är att man renodlar de bakterier som typiskt finns i tarmen, och sedan installerar en lösning innehållande dessa bakteriier som lavemang.

När måste en patient med PMC opereras?

Så svåra fall av PMC att operation blir nödvändig är sällsynta men förekommer. Om patientens tillstånd förvärras trots adekvat antibiotikabehandling och komlikationer i form av tecken på perforation av tjocktarmen och bukhinneinflammation tillstöter blir operation nödvändig, eftersom dessa tillstånd är livshotande. Patienten är i detta skede svårt sjuk och uppvisar ofta tecken på njur- och leversvikt. Innan tjocktarmen perforerar (brister) blir den ofta maximalt utvidgad, detta tillstånd kallas toxisk megacolon.

Vilken operation görs i dessa fall?

Colectomi, dvs avlägsnande av hela tjocktarmen, är den operation som oftast är nödvändig. Man kan mycket väl leva ett normalt liv utan tjocktarm!

Profylax

Hur kan man förebygga PMC?

Det viktigaste är nog att undvika all onödig antibiotikabehandling. Men eftersom antibiotikabehandling ofta är nödvändig, t.o.m livsviktig, kommer vi också framöver att se denna sjukdom. I sjukhusmiljön sprider Clostridium difficile sig lätt epidemiskt, och en noggrann sjukhushygien och strikt isolering av insjuknade patienter är därför viktigt.

Eftersom Saccharomyces boulardi tycks ha effekt vid behandling av residiv av PMC, kan man inte använda denna jästsvamp som förebyggande behandling i samband med antibiotikabehandling hos patienter med risk att få denna sjukdom?

Ja, det kan man, och en förebyggande behandling med Saccharomyces boulardi minskar risken för PMC.

Google
Sök på hela internet Sök på Gastrolabs hemsida