GASTROLAB: Kysymyksiä ja Vastauksia: C-hepatiitti

GASTROLAB: Kysymyksiä ja Vastauksia

Vaasan vesitorni juuri nyt
Takaisin pääsivulle

Kysymyksiä ja Vastauksia:
C-Hepatiitti

C-Hepatiitti - Yleistä

Mitä on hepatiitti

Maksan latinankielinen nimi on "hepar" ja sanan loppuosa "-iitti" tarkoitaa tulehdusta, eli hepatiitti on maksatulehdus. Maksa voi tulehtua monesta syystä. Useat lääkkeet saattavat aiheuttaa maksatulehdusta samoin kuin alkoholikin. Monet muutkin virukset kuin varsinaiset hepatiittivirukset aiheuttavat maksatulehdusta. Rauhaskuumeeseen, eli mononukleoosiin, liittyy monasti maksatulehdus, joka käytännössä aina paranee itsestään. Myyräkuumeeseen voi liittyä maksatulehdusta.

Varsinaiset hepatiittivirukset ovat A-, B-, C-, D- (eli delta-), E- ja G-virukset ja näillä on lisäksi sitten useita alaryhmiä.. Kolme ensimmäistä, eli A-, B- ja C-hepatiittivirukset, ovat Suomessa tärkeimmät.

Miten A-, B- ja C-Hepatiitit eroavat toisistaan?

Akuutteja ja kroonisia maksatulehduksia voivat aihettaa monet virukset. A-hepatiitti on akuutti maksatulehdus, joka tarttuu suun kautta. A-hepatiitti ei koskaan muutu krooniseksi ja se paranee yleensä hyvin mitään jälkeä jättämättä ilman hoitoa.

B- ja C-hepatiitit voivat olla akuutteja, mutta muuttuvat usein kroonisiksi. Krooninen virushepatiitti on hitaasti kehittyvä tauti, joka voi olla oireeton vuosia tai vuosikymmeniä. Kroonisen hepatiitin ongelma on se, että se ajan mittaan aiheuttaa maksakirroosia ja maksasyöpää, ja potilas voi olla oireeton ja taudistaan mitään tietämämätön kunnes tällainen komplikaatio ilmaantuu.

B-hepatiitti tarttuu perkutaanisesti, eli tarvitaan reikä ihon läpi tartunnan saamiseksi. Neulanpiston esim narkomaanien keskuudessa on tavallinen tartuntatie. Tarkan veriseulonnan seurauksena B-hepatiittia ei voi saada verensiirroilla nykySuomessa. B-hepatiitti on A-hepatiittia paljon vakavampi tauti, koska se usein kroonistuu, jolloin saattaa tulla maksakirroosi ja myöhemmässä vaiheessa maksasyöpä. B-hepatiitin tavoinb C-hepatiitti tarttuu vain ihon läpi pistettynä, ja silloinkin huonommin kuin B-hepatiitti.

Historia

Kuinka kauan tätä tautia on tunnettu?

Jo vuonna 1855 todettiin että on olemassa tauti, joka leviää neulan kautta ja joka aiheuttaa maksatulehduksen. Toisen maailmansodan aikana esiintyi mm rokotusten aiheuttamat keltatautiepidemiat. 1947 Mac Callum luokitteli hepatiitit kahteen ryhtmään, viraalinen hepatiitti (joka on nykyinen A-hepatiitti) ja seerumihepatiitti (joka on nykyinen B-hepatiitti). 1965 Blumberg-niminen tutkija löysi B-hepatiittiviruksen, tätä kutsuttiin alkuun Australia-antigeeniksi, koska se löytyi alun perin aborigineilla. 1973 identifioitiin A-hepatiittivirus. 1981 pystyttiin valmistamaan ensimmäinen rokote B-hepatiittia vastaan.

Kävi kuitenkin ilmi että on olemassa tauti, joka käyttäytyy B-hepatiitin tapaan, mutta A- tai B-virusta ei voitu osoittaa, ja tätä tautia kutsuttiin aikaisemmin nonA-nonB-hepatiitiksi (eli suomeksi eiA-eiB-hepatiitti). Suurin osa näistä nonA-nonB-hepatiiteistä olivat C-hepatiittia. C-virusta löytettiin vuonna 1989 samanaikaisesti sekä amerikkalaisten että japanilaisten tutkijoiden toimesta. Menneiden parin vuosikymmenen aikana on saatu runsaasti lisätietoa tästä taudista, viruksen genetiikasta, taudin leviämisteistä ja hoidosta.

C-hepatiittivirus on ns RNA-virus, eikä se muistuta läheisesti mitään muuta tunnettua virusta. Yleensä se on kuitenkin luokiteltu flaviviruksen perheeseen.

C-Hepatiitti - Esiintyvyys

Kuinka tavallinen C-Hepatiitti on?

C-hepatiitti on äärimmäisen tavallinen globaalisesti katsoen, C-hepatiittia sairastavia on maailmanlaajuisesti noin 100 miljoonaa. USA:ssa se on kroonisen maksataudin tavallisin syy, lähes 4 miljoonaa amerikkalaista sairastaa sitä, ja 150.000 saa uuden infektion vuosittain. Egyptissä noin 20% väestöstä sairastavat tätä tautia ainakin tietyissä Egyptin osissa. Suomessa todetaan noin 1200 uutta tapausta vuosittain, kun B-hepatiittitapausten määrä on korkeintaa kolmasosa tästä. C-hepatiitti on näin ollut tärkein virushepatiitti Suomessa. Tartunta tapahtuu tyypillisesti nuorilla aikuisilla, tavallisin ikä jolloin tautia todetaan maassamme on noin 20 - 24-vuotiailla. Suomessa on noin 20.000 ihmistä, joilla on C-hepatiitti, useimmat eivät sitä tiedä.

Miten C-Hepatiitti tarttuu?

Voidaan sanoa että C-hepatiitti tarttuu huonosti - riski että tätä tautia saisi normaalissa kanssakäymisessä on olematon. Tartuntaan tarvitaan verikontakti, eli tavallisin tartuntatapa on nykyään neula, jolla pistetään huumeita ihon läpi. Ennenkuin tätä tautia tunnettiin tartuntaa saattoi saada leikkauksessa esimerkiksi verensiirron kautta.

C-Hepatiitin riskitekijät

Mitkä tekijät altistavat tälle taudille?

Suonensisäisten huumeiden käyttö on suurin riskitekijä Suomessa. Neulan käyttö muuten, esimerkiksi tatuoinneissa, on myös riski. C-hepatiitti saattaa tartua sukupuolitaudin tapaan, mutta riski on olemattoman pieni verrattuna esim. B-hepatiittiin. Jos toisella aviopuolisolla on C-hepatiitti, on taudin siirtyminen toiselle aviopuoliselle hyvin harvinaista. Jos äidillä on C-hepatiitti, on lapsen riski saada tauti vastasyntyneenä vain muutaman prosentin, eikä tauti leviä imetyksen kautta. Saattaa olla, että joku tarttumistie on vielä tuntematon. On nimittäin ihmeellistä, että C-hepatiitti on näin tavallinen, vaikka se tarttuu B-hepatiittia huomattavasti huonommin esim. sukupuoliyhdynnässä.

Korostettakoon vielä, että tavallisesti ihokontaktista, kättely, halailu, suukko poskelle, tätä tautia ei voi saada.

Jos vahingossa pistää itseään likaisella neulalla?

Tällainen neulavahinko voi todella tapahtua, esim sairaalassa. Ikävä kyllä neuloja saattavat löytyä myös esim lasten hiekkalaatikossa huumeenkäyttäjän jäljiltä - ja jos neula löytyy niin se on varovasti ja turvallisesti poistettava, esim panemalla neula tyhjään lasipulloon. Jos neulaa on käyttänyt C-hepatiittia sairastava niin sairastumisen riski pistostapaturman jälkeen on noin 3 %.

Jos lastentarhalapsella on C-hepatiitti niin tarttuuko se muihin lapsiin?

Ei.

Voiko C-hepatiittia saada verensiirrosta?

Käytännössä tämä tauti ei enää leviä verensiirtojen kautta Suomessa. Kaikkien verenluovuttajien verta seulotaan C-hepatiin suhteen. Teoriassa on kuitenkin mahdollista että verenluovuttaja olisi saanut tartunnan lyhyen ajan sisällä ennen verenluovutusta, jolloin tartunta ei ole vielä seulannassa osoitettavissa. Riski on kuitenkin todella vähäinen maassamme.

Pitääkö C-Hepatiittia sairastava käyttää kondomia?

Useiommat tutkijat ovat sitä mieltä, että vakituisessa parisuhteessa elävän riski tartuttaa tautia kumppanilleen on niin vähäinen, että kondomista voitaisiin luopua. Pari on kuitenkin syytä keskustella tästä, ja tehdä päätöksen itse, koska vaikka riski on vähäinen, se ei ole kuitenkaan täysin olematon. Pitkään naimisissa olevien pariskuntien kohdalla on taudin siirtyminen puolisolle tapahtunut alle 3%. Jos on vähemmän vakituisia suhteita, on kondomin käyttö tietysti aivan ehdottoman tärkeä, myös usean muun syyn takia.

Onko tätä tautia vastaan rokote?

Ei ole, eikä ole ilmeisesti myöskään lähivuosina tulossa. Taudin välttäminen on helppo, eikä suomalaisessa arkielämässä juurikaan voi tätä tautia saada.

C-hepatiitti ja raskaus

Kuinka suuri riski on että C-hepatiittia sairastavan äidin lapsi saa taudin?

Riski on onneksi hyvin vähäinen, ilmeisesti noin 5% luokkaa. Tauti saattaa tarttua jo sikiövaiheessa. Riski on todella niin vähäinen, että C-hepatiittia ei katsota olevan raskauden vasta-aihe.

Saako imettää?

Saa. C-hepatiitti ei tartu imetyksen kautta.

Mitä tehdään jos lapsi kuitenkin pienestä riskistä huolimatta saa C-hepatiitin?

Äidiltä saatu C-hepatíitti ei yleensä aiheuta mitään ongelmia lapsuus- ja nuoruusiässä, eli hoidon suhteen voidaan odottaa kunnes lapsi on aikuinen. Hoitotulokset ovat vähintään yhtä hyviä kun jos tartunta on saatu muuta kautta - ja jos nyt on lapsi niin toki hoitotuloket ovat paljon paremmat kahdenkymmenen vuoden kuluttua hoitomenetelmien kehittymisen myötä.

C-hepatiitin taudinkulku

Mitä tapahtuu, kun on saanut tartunnan?

Itämisaika on kahdesta kahteenkymmeneen viikkoon. Akuutti infektio saattaa olla vähäoireinen, ja melkein mennä huomaamatta ohi, mutta se saattaa myöskin olla äärimmäisen raju ja vaatia teho-hoitoa hyvin varustetussa sairaalassa. Arviolta joka toinen infektiota saanut jää viruksen kantajaksi, ja kehittävät kroonisen maksataudin, joka useimmiten voi olla lievä ja oireeton. Tällöin tauti näkyy yleensä vain lievästi muuttuneina maksa-arvoina verikokeissa. Noin joka neljännellä tauti on aktiivisempi, ja tällöin on vaara, että vuosien mittaan syntyy maksakirroosi, johon sitten vuorostaan liittyy maksasyövän riskiä.

Kuinka nopeasti C-hepatiitti aiheuttaa komplikaation eli maksakirroosin?

Tauti on hyvin hitaasti etenevä, eli voi olla että maksakirroosia ei koskaan ehdi tulla, tai tulee vasta 30 vuoden kuluttua tartunnasta. Tauti etenee sitä hitaammin mitä terveellisemmin elää. Tärkein tekijä tässä suhteessa on alkoholin käyttö. Kukaan ei tiedä kuinka paljon alkoholia C-hepatiittia sairastava voisi turvallisesti käyttää. Parasta olisi näin ollen olla käyttämättä lainkaan, mutta lasin pari viiniä joka tai joka toinen kuukausi on ehkä vielä turvallinen määrä.

C-hepatiitilla on Suomessa huono maine ja se johtuu siitä että useat C-hepatiitin tartunnan saaneet käyttäytyvät senkin jälkeen tavalla joka rasittaa maksaa - eli jatkavat runsasta alkoholin käyttöä ja huumeiden käyttöä.

C-Hepatiitin diagnostiikka

C-hepatiittia seulotaan nykyään?

Näin tehdään, koska tiedetään että on ihmisryhmiä, joilla on erittäin suuri riski sairastaa C-hepatiittia. Tällainen ryhmä ovat muunmuassa kaikki, joka joskus ovat käyttäneet suonensisäisiä huumeita, tai käyttävät edelleen. Jos on saanut verensiirtoja tai läpikäynyt elinsiirron ennen vuonna 1991 niin seulonta on aiheellinen. Sama koskee myös ihmisiä jotka jossakin kehitysmaassa on ollut leikkauksessa tai saanut verensiirron myöhemminkin. Hemifiliapotilaat ja hemodialyysipotilaat ovat riskiryhmä. C-hepatiittia sairastavan äidin lapset seulotaan - siitä huolimatta että tauti aika harvoin siirtyy äidiltä lapselle.

Milloin on aihetta epäillä C-hepatiittia?

Jos potilas sairastuu akuuttiin hepatiittiin tutkitaan aina kaikkien virushepatiittien suhteen. Kohonnut maksa-arvo (Alat) esim rutiininomaisessa työterveystarkastuksessa on aihe tämän taudin poissulkemiselle. Selittämätön kirroosi voi olla C-hepatiitin komplikaatio.

C-hepatiitin poissulku on lisäksi aiheellinen potilaalla, jolla on vakavalta vaikuttava mutta epäselvä taudinkuva, johon voi liittyä vaikeat nivelkivut, iho-ongelmat ja verisuonitulehduksia (vaskuliitteja).

Miten tässä taudissa saadaan varma diagnoosi?

Akuutin infektion aikana oireet voivat olla vähäiset, eikä potilas tämän takia hakeudu lääkäriin. Nykyään otetaan laboratorionäytteitä monessa yhteydessä ja suhteellisen runsaasti, ja tavallisin C-hepatiitin toteamistapa lienee se, että hiukan yllättäen todetaan koholla olevat maksa-entsyymit (lähinnä Alat) ja jatkotutkimuksissa löydetään C-hepatiitti-vasta-aineita infektion merkkinä. Nykyään voidaan myös osoittaa itse virusta verestä, ns. PCR-tekniikalla.

Jos on pelkoa, että on ollut tilanteessa, jossa olisi voinut saada tartuntaa, on syytä tutkia C-hepatiitti-vasta-aineet verestä, ja lisäksi uusia testin noin 4 kuukauden kuluttua, koska vasta-aineet saattavat muuttua vasta jonkun ajan kuluttua.

C-Hepatiitin alaryhmät

Onko olemassa erityyppisiä C-hepatiitteja?

C-hepatiitissa on olemassa useita alaryhmia, niin sanottuja genotyyppejä. Suomessa tavallisimmat ovat genotyypit 1, 2 ja 3.

Miten nämä genotyypit eroavat toisistaan?

Tärkein ero on se, että genotyypissä 1 hoitotulokset ovat huonommat ja kohtuulliseen hoitotulokseen pääsemiseksi tarvitaan pitkää hoitoa, vuoden, kun tyypeissä 2 ja 3 saatetaan selvitä puolen vuoden hoidolla, joskus sitä lyhemmälläkin, pysyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.

C-Hepatiitin hoito

Miten tätä tautia hoidetaan?

Akuutti infektio jää monasti hoitamatta, koska potilas ei tautia huomaa, eikä hakeudu lääkärihoitoon. Kroonisen C-hepatiitin hoidossa pyritään häätämään C-virusta, jolloin maksatulehdus rauhoittuu, eikä taudin aiheuttamia jälkiseurauksia enää tarvitse pelätä.

Useimmiten käytetty hoito tapahtuu interferonilla, jota annetaan ihonalaisena injektiona. Nykyään käytetään niin sanottuja pegyloituja interferoneja, joilla on pitkä vaikutusaika, jolloin yksi injektio viikossa rittää. Suomessa on kaksi valmistetta käytössä, toinen on nimeltä PEGASYS ja toinen PEGINTRON. Genotyypistä ja muista tekijöistä riippuen hoito jatkuu 24 tai 52 viikkoa, joskus pitempäänkin. Hoito on siis työläs, siihen saattaa liittyä varsinkin alkuvaiheessa hankalia sivuvaikutuksia, ja lisäksi se aiheuttaa huomattavia kustannuksia - potilas ei tosin näitä kustannuksia joudu itse maksamaan vaan niistä vastaa yhteiskunta.

Interferonia käytetään nykyään aina erään viruslääkkeen, ribaviriinin, kanssa. Ribaviriini annetaan tabletteina suun kautta. Hoitotulokset ovat parantuneet hoidon kehittymisen myötä, ja genotyypissä 2 ja 3 saatetaan päästä hyvin lähelle 100%:sta pysyvää hoitotulosta, jos hoitoa voidaan viedä loppuun haittavaikutuksista huolimatta. Genotyypissä 1 hoitotulokset ovat huonommat vaikka siinä pyritään käyttämään pitempää hoitoa.

Koska tauti monella on vähäoireinen, eikä pitkänkään tarkkailun aikana aiheuta vakavia muutoksia maksaan, hoidon hyöty saattaa poitlaan mielestä olla vähäinen suhteessa hoidon aiheuttamaan vaivaan, sivuvaikutuksiin ja kustannuksiin. Tästä huolimatta on C-hepatiittiviruksesta vapautuminen loppuelämää ajatellen valtavan hyvä saavutus, johon kannattaa pyrkiä.

Onko hoidolle olemassa vasta-aiheita?

Interferooni ja ribariinihoitoa ei voida antaa raskauden aikana. Interferoni saattaa aiheuttaa psyykkisiä ongelmia, lähinnä depressiota, joka voi olla vaikea ja johon voi liittyä itsemurhan vaaraa. Vaikeahkot psyykkiset ongelmat ovat näin ollen hoidon vasta-aihe. Jos C-hepatiitti on jo ehtinyt aiheuttaa maksakirroosin niin hoidon haittavaikutukset ovat yleensä niin vaikeat että hoidosta on luovuttava. Sokeritasapaino saattaa pahentua diabetesta sairastavalla, joten sokeritasapaino olisi oltava hyvä hoitoa aloittaessa. Ribaviriini aiheuttaa anemiaa, ja näin ollen hemoglobiinin olisi oltava hyvä kun hoitoa alotetaan. Vaikea verenpainetauti ja vaikea munuaisten vajaatoiminta ovat ribaviriinihoidon vasta-aihe.

Onko aiheellista hoitaa jos potilas käyttää huumeita?

Ei ole. Huumeiden käyttöön liittyy ongelmia, esimerkiksi puuttuva yhteistyökyky, ja hoidon menestyksellinen läpivienti vaatii pitkäjänteisyyttä. Hoito vaatii tiheät kontrollit ja tarkka lääkkeiden käyttö. Yleensä on katsottu että kahden vuoden huumevapaa aika on hoidon aloittamisen edellytys.

Runsas alkoholinkäyttö on myös hoidon vasta-aihe. Alkoholi huonontaa hoitotulosta eikä alkoholia saa lainkaan käyttää hoidon aikana.

Mitä sivuvaikutuksia interferonilla on?

Injektion jälkeen esiintyy usein kuumereaktio ja väsymystila. Ruokahalu saattaa huonontua ja potilas voi kokea suoranaista pahoinvointia, päänsärkyä ja lihassärkyä, ja kuumereaktioon liittyen myös vilunväristyksiä. Näiden oireiden hillitsemiseksi voidaan antaa tavallisia särkylääkkeitä.

Interferonilla on lisäksi paljon harvinaisempia sivuvaikutuksia. Lääkitys saattaa vaikuttaa eräisiin veriarvoihin, ja siihen saattaa herkistyä, jolloin voi tulla yliherkkyysreaktio. Jos esiintyy kohtalaisia tai vaikeita sivuvaikutuksia joudutaan vähentämään annosta tai lopettamaan lääkitystä täysin.

Kokonaisuudessaan interferonin haittavaikutukset ovat hankalia, ne aiheuttavat usein sairasloman tarvetta varsinkin hoidon alkuvaiheessa ja joskus joudutaan hoitoa keskeyttämään haittavaikutusten takia.

Mitä sivuvaikutuksia ribaviriinilla on?

Tavallisin haittavaikutus on anemia.

Miten hoitotulosta varmistetaan?

Hoidon tärkein tavoite on pysyvä virusnegatiivisuus, eli seurannassa ei enää voida havaita virusta tarkassa PCR-tutkimuksessa. Pysyvästä virusnegatiivisuudesta käytetään englanninkielisessä kirjallisuudessa termi "Sustained Viral Response", eli SVR.

Onko hoidosta mitään hyötyä jos ei saavuteta pysyvää virusnegatiivisuutta?

Hoito on silti voinut olla hyödyllinen. Vaikka kaikki virukset eivät ole häipyneet, niin niiden määrä on saattanut merkittävästi pienentyä, jolloin maksatulehduksen aktiivisuus samalla on vähentynyt. Eli maksakirroosin vaara on saattanut siirtyä vuosia eteenpäin tulevaisuuteen.

C-hepatiitin ennuste

Jos saa C-hepatiittitartunnan esimerkiksi neulanpistoksen kautta, niin minkänlainen on ennuste?

Ensinnäkin, jos kerran vahingossa tai tarkoituksella pistää itseään neulalla, jossa on C-hepatiittivirus, niin riski että saa tartunnan on noin 3 %. Jos huumeenkäyttäjä pistää itseään likaisella neulalla kymmeniä tai satoja kertoja, niin tartunnan saaminen on tietysty varma.

Tartunnan saaneista noin joka toinen voittaa taudin ja virus häipyy elimistöstä aiheuttamatta mitään jälkiseurauksia. Niille jotka eivät näin vapaudu viruksesta kehittyy krooninen C-hepatiitti, joka toisilla on aktiivinen, toisilla ei. Ainoa aivan varma tapa tutkia taudin aktiivisuutta on ottaa koepala maksasta ohuella neulalla, niin sanottu maksabiopsia. Hepatiitti voi olla aktiivinen vaikka maksa-arvot ovat normaalit tai lähes normaalit. Jos hepatiitti on aktiivinen ja silti jätetään hoidotta, kehittyy vähitellen maksakirroosi. Maksakirroosin kehittymiselle saattaa tosin kulua kolme vuosikymmentä. Maksakirroosiin liittyy hyvin selvästi kohonnut maksasyövän ríski.

1970-luvun loppupuolella tartutettiin vahingossa tätä tautia 363:lle irlantilaiselle naiselle. Nämä naiset on sittemmin tarkkan seurattu. Maksabiopsioissa on useimmille ilmaantunut merkkejä taudin olemassaolosta, mutta vain muutamalle näistä lähes neljästäsadasta naisesta on tullut maksakirroosi. C-hepatiitin ennuste saattaa siis olla varsin hyvä. Alkoholin käytön välttäminen on mitä ilmeisemmin tärkein ennustetta parantava tekijä.

C-hepatiitti - Neuvoja potilaalle

Vaikuttaako C-hepatiitti ammatinvalintaan?

Käytännössä ei vaikuta. Mitään virallisia ohjeita tästä ei ole, mutta voisi silti olla hyvä välttää sellaisia ammatteja, jossa joutuu läheiseen verikontaktiin ihmisten kanssa, esim kirurgin ammattia.

Jos on C-hepatiittiviruksen kantaja - onko mitään yleisiä elämänohjeita, mitä olisi hyvä tietää?

C-hepatiitti rasittaa maksaa, ja tällöin on hyvä välttää muita maksaa rasittavia aineita, lähinnä alkoholi. C-hepatiittia sairastavan alkoholinkäyttö saisi jäädä tasolle lasillinen viiniä sosiaalisissa tilaisuuksissa. Jotkut lääkkeet, mm anaboliset steroidit, ovat haitallisia. Sen takia on tärkeä, että potilas mainitsee tästä taudista, kun hän käy lääkärissä jonkun muun asian takia.

On hyvä mainita tästä taudista, kun käy esim. hammaslääkärissä, joskin tartuntamahdollisuus on äärimmäisen pieni. Verta ei pidä luovuttaa, eikä pidä "purra" toisia ihmisiä. Jos käyttää huumeita, ei neuloja tietenkään pidä jakaa toisten kansa.

Muuten on tärkeä, että rauhallista joskin kroonista C-hepatiittia sairastava jatkaa normaalia elämäänsä. Hän on oireeton, ja riski, että hän vuosien mittaan joutuisi kärsimään taudin aiheuttamista seurauksista, on itse asiassa melko vähäinen. Se että ylempänä mainittiin maksasyöpää, ei tarkoita, että se Suomessa olisi mitenkään tavallinen seuraus, se on itse asiassa äärimmäisen harvinainen.

GASTROLAB


Gastrolab Slide-Shows


Kaikkien tärkeiden konferenssikaupunkien kartat ja satelliittikuvat


Suomalaisia kirkkoja


October 1, 2007