Primär biliär cirros - allmänt

Primär biliär cirros är en leversjukdom, där man får en kronisk inflammation i de små gallgångarna inne i levern. Sjukdomen har ett långsamt förlopp, men de små gallgångarna kan småningom bli förstörda på grund av ärrförändringar (fibros). Efter en mångårig sjukdom kan få en utveckling av leversvikt, med ikterus (gulhet) och pruritus (klåda).

Vad betyder orden i sjukdomens namn?

Primär anger, att sjukdomen inte har någon påvisbar orsak (motsatsen är sekundär, vilket innebär att sjukdomen är en följd av en annan sjukdom). Biliär anger, att sjukdomen har med gallan, gallvägarna, att göra. Ordet cirrhos (skrivs också cirros) kommer från grekiskans kirros, gul. Cirros betyder "skrumplever" på svenska, och gulhet, ikterus, är ett vanligt symtom vid skrumplevern. Den vanligast förekommande cirrhosen beror på alkoholmissbruk, som dock inte har någon andel i uppkomsten av den sjukdom vi här berör.

Historik

Addison och Gull i England är de första, som rapporterat denna sjukdom i den medicinska litteraruren, år 1851. Deras patient var en ung kvinna med typiska symtom på primär biliär cirros, bl.a. ikterus och xanthomer (kolesterolinlagringar i huden). Under tiden fram till 1950 publicerades enstaka fallbeskrivningar bl.a. av R Virchow, V Hanot, W A Hardaway och S J Thannhauser.

Termen "primär biliär cirros" (på engelska Primary Biliary Cirrhosis, förkortas oftast PBC) indroducerades år 1949 av J A Dauphine och J C Sinclair. Under de senaste årtiondena har sjukdomen befunnits vara mycket vanligare än man tidigare kunnat föreställa sig, och i och med att allt lindrigare fall av sjukdomen hittas, har dess karaktär förändrats - från att ha varit en svår sjukdom har PBC blivit en lindrig väldigt ofta helt symtomfri sjukdom.

Epidemiologi

Nio av tio patienter är kvinnor, och detta är alltså en sällsynt sjukdom hos män. Sjukdomen hittas oftast i medelåldern, men kan numera ibland nog hittas hos yngre människor, men inte hos barn. Sjukdomen finns spridd över hela världen, men hittas av naturliga skäl oftare i utvecklade industriländer, eftersom identifieringen av lindriga symtomfria fall kräver en utvecklad sjukvårdsapparat. En person med PBC i släkten har själv en något ökad risk att få sjukdomen.

Hur vanlig är sjukdomen

Detta är en sällsynt sjukdom, och någon exakt statistik beträffande förekomsten finns inte. Man kan förmoda att några tiotal nya fall hittas i Finland varje år. I Sverige har förekomsten uppskattats vara 10 - 15 fall per 100.000 innevånare - vilket skulle innnebära omkring 100 fall av denna sjukdom.

Etiologi

Trots mångårigt forskningsarbete är orsaken till denna sjukdom fortsättningsvis obekant. Sannolikt är det fråga om en autoimmun sjukdom, vilket alltså innebär att kroppens immunologiska funktioner har en central roll vid uppkomsten av sjukdomen.

Eftersom man inte känner till orsaken till sjukdomen, så finns det heller inte något sätt att skydda sig från denna sjukdom. Det går inte att hindra, att den kommer genom att leva på något speciellt sätt.

Alkohol har ingen andel i uppkomsten av denna sjukdom. Har man primär biliär cirros, bör man dock förvisso avstå från alkohol, eftersom all ytterligare påfrestning på levern säkerligen är till skada.

Symtom

"Symtomfrihet" är det mest typiska symtomet vid PBC i våra dagar. Åtminstone hälften av alla som konstateras har sjukdomen är symtomfria, eftersom sjukdomen hittas i ett tidigt skede. Sjukdomen hittas numera ofta då man i samband med hälsogranskningar kontrollerar levervärdena och ser att dessa är förhöjda. I många fall kanske patienten aldrig får några symtom med en lämplig behandling..

Tidigare var detta dock en allvarlig sjukdom, och förvisso händer det ännu, att en patient söker läkarhjälp först i ett skede då den primära biliära cirrhosen redan gått in i ett långt gånget stadium. De två typiska symtomen i detta skede är klåda (pruritus) och gulhet (ikterus). Leverenzymerna är i detta skede kraftigt avvikande.

Varicer, utvidgade vener, i matstrupen uppstår då den venösa blodcirkulationen försvåras. Bild tagen med ett videogastroskop.

Som en följd av leversjukdomen stiger kolesterolhalten i blodet, och patienten kan få kolesterolinlagringar i huden (så kallade xanthelasmer).

Primär biliär cirros inverkar på ett tillsvidare okännt sätt på skelettet, och patienterna får ofta en osteoporos (urkalkning av skelettet) eller osteomalaci. Eftersom denna sjukdom oftast drabbar kvinnor, och kvinnor också annars lätt får osteoporos efter menopausen, kan problemet med osteoporos bli påtagligt. Cortison är en olämplig medicin vid denna sjukdom, eftersom cortison förvärrar patientens osteoporos.

Sjukdomens förlopp

Ja. Den i praktiken viktigaste indelningen är särskiljandet av två stadier, ett långt - ofta tiotals år - stadium under vilket patienten är symtomfri, och det förjande stadiet, där sjukdomen aktiveras och orsakar symtom.

Då man utreder denna sjukdom, tar man inte sällan en provbit (biopsi) av levern. På basen av den mikroskopiska bilden kan sjukdomen indelas i fyra olika stadier:

I. Man ser en destruktion av de små gallvägarna, och omkring dessa ser man inflammation. I detta stadium ser man ofta så kallade granulom i levervävnaden.

II. I stället för de av sjukdomen förstörda gallvägarna uppstår en proliferation ("nytillväxt") av nya små gallvägar i levern. Fortsättningsvis ser man en klar inflammation runt gallvägarna.

III. I det tredje stadiet begynner en bindvävsinlagring i levern - bindväven kan uppfattas vara ärrbildning efter den långvariga inflammationen. Leverns innehåll av koppar stiger.

IV. I detta stadie har patienten redan en utvecklad levercirros, det vill säga skrumplever.

De mikroskopiska (histologiska) förändringarna i levern kan vara fokala, vilket innebär, att man på ett ställe kan ha anmärkningsvärt svåra förändringar, och på ett annat väldigt lindriga förändringar. Eftersom en provbit representerar endast en liten del av hela levern, kan man inte dra för långt gågna slutsatser om sjukdomsstadiet på basen av en enda provbit.

Associerade sjukdomar

Eftersom PBC är en autoimmun sjukdom, har en patient med PBC en tendens att få också andra autoimmuna sjukdomar. I praktiken är det inte speciellt vanligt att se kombinationer av autoimmuna sjukdomar, men bl.a. följande har uppenbarligen en ökad förekomst vid PBC:

- Reuma, ledgångsreumatism, både så kallad seronegativ och seropositiv

- Sjögrens syndrom - en sjukdom av reumatisk typ som orsakad torr mun pga minskad salivutsöndring och dessutom torra ögon, oftast förekommande i samband med ledgångsreumatism.

- Scleroderma, en sällsynt hud och bindvävssjukdom.

- Tyreoiditer, inflammationer av autoimmun typ i sköldkörteln.

- Celiaki

- Osteoporos ses ofta vid denna sjukdom, som ovan nämnts. En eventuell osteoporos kan lätt diagnostiseras med hjälp av en bentäthetsmätning.

- I ett senare skede av sjukdomen kan matsmältningen försämras, och speciellt uppsugningen av fett kan vara störd. Patienten kan få fet avföring, vilket kallas steatorré på medicinskt språk.

- I ett sent skede "syns" sjukdomen i huden, huden blir gulfärgad (Ikterus) och dessutom ser man ofta utvidgade kapillärer (så kallade spider naevi). Dessa förändringar ses också vid levercirros av andra orsaker.

Dessutom har patienterna en något ökad risk att få gallstenssjukdom, med gallstenar av pigmenttyp.

Diagnostik

Levervärden kontrolleras i våra dagar ofta hos helt symtomfria människor, t.ex i samband med arbetshälsogranskningar. Ett avvikande fynd i form av ett stegrat alkaliskt fosfatas (AFOS) torde vara den vanligaste orsaken till utredning beträffande möjligheten av primär biliär cirrhos.

Följande fynd i laboratorieprover är typiska vid denna sjukdom:

- Alkalisk fosfatas är stegrad, vilket avspeglar förändringar i gallvägarna

- Mitokondrieantikroppar är förhöjda, nästan hos alla patienter med PBC, och förhöja mitokondrieantikroppar är ett viktigt diagnostiskt kriterium för denna sjukdom

- av immunglobulinerna är immunglobulin M ofta klart stegrat

Om man har en patient, oftast kvinna, i medelåldern, med stegrat afos, stegrade mitokondrieantikroppar och högt IgM, är diagnosen med till visshet gränsande sannolikhet klar.

Diagnosen bör dock ännu säkerställas med en provbit av levern, som tas med en tunn nål. En leverbiopsi är inte någon svår undersökning, och den görs oftast i ultraljudskontroll. Förutom att biopsin (provbiten) bekräftar diagnosen kan man på basen av denna också få en uppfattning om i vilket skede sjukdomen är (jämför ovanstående klassificering enligt den mikroskopiska bilden).

Behandling

Behandlingen av primär biliär cirrhos kan indelas i tre typer:

1. Medicinsk behandling för att få sjukdomen att avstanna

2. Behandling av de följdverkningar och symtom sjukdomen orsakar

3: Botande kirurgisk behandling, vilket innebär levertransplantation

R Poupon i Frankrike publicerade forskningsresultat på 80-talet som visade, att ursodeoxycholsyra hade en gynnsam eftekt på utvecklingen av denna sjukdom, och dessa resultat har sedermera bekräftats av forskning bl.a. i Finland. Ursodeoxycholsyra är ett naturligt ämne, en gallsyra, som ingår i stora mängder i galla från isbjörnar. Medicinen säljs i Finland med namnet ADURSAL, och den är väldigt fri från biverkningar, men bör enligt nuvarande rekommendationer inte användas under graviditet. Effekten av medicineringen är påtaglig, bilirubin sjunker, Alkalisk fostatas likaså, serum kolesterol sjunker också, och sjukdomen tycks i många fall stanna upp. Behandlingen minskar uppkomsten av utvidgade blodkärl i matstrupen och förlänger livslängden. Den optimala doseringen är inte helt klarlagd. I en nyligen publicerad svensk undersökning omfattande 116 patienter (Eriksson et al, 1997) förbättrade ursodeoxycholsyra patienternas laboratorievärden, men medicineringen i en dos på 7.7 mg/kg kroppsvikt hade inte någon effekt på patienternas symtom och leverns histologiska utseende. I andra undersökningar har ofta en större dos använts. Nu används oftast en dos omkring 12 - 15 mg/kg kroppsvikt.

Ursodeoxycholsyra har som ovan nämnts få biverkningar och kan - och bör - användas i långa tider. Enstaka patienten kan få diarre.

De symtom sjukdomen orsakar kan behandlas med mediciner, som har effekt mot symtomen, men som inte inverkar på leversjukdomens förlopp. Eventuell klåda kan till exempel behandlas med kolestyramin (QUESTRAN). Man kan motverka risken för blödningar med K-vitamin och andra mediciner, och utvidgade vener i matstrupen kan behandlas med ett skleroserande ämne, som gör att de drar ihop sig, varvid blödningsrisken minskar. Sjukdomen - och behandling med kolestyramin - kan orsaka brist också på andra fettlösliga vitaminer än K-vitamin, och patienten kan behöva vitamintillskott.

Den klåda sjukdomen orsakar kan bara svår och orsaka avsevärt men för patienten, t.ex. störa nattsömnen. Kolestyramin har inte alltid tillräcklig effekt. Ofta försöker man då ge antihistaminer, men effekten är inte alltid bra. En medicin som annars används vid behandling av tuberkulos, nämligen rifampicin, har visat sig ha en god effekt mot klådan. Rifampicin kan ha en del farliga biverkingar, bl.a. njurskada, speciellt om medicinen tas oregelbundet.

Patienter med denna sjukdom har ökad risk att få osteoporos, och har därför nytta av kalk- och D-vitamin-tillskott. Fysisk aktivitet, t.ex. promenad eller joggning (minst en halv timme fel gånger i veckan!) är viktig för att förebygga osteoporos, likaså en så bra och omväxlande kost som möjligt. Rökning påskyndar osteoporosens utveckling (både hos friska människor och människor med primär biliär cirros) och bör alltså undvikas. Kvinnor kan ha nytta av estrogen, som administreras i plåsterform för att minska risken för biverkningar. Ifall osteoporosen kräver ytterligare behandling används ofta en medicin med namnet alendronat (FOSAMAX).

En levertransplantation botar denna sjukdom, då den sjuka levern ersätts av en ny, och primär biliär cirrhos är en av de viktigaste orsakerna till levertransplantation.

När bör en levertransplantation övervägas?

Levertransplantation kan bli nödvändig om leverns funktion blir så störd, att patienten sannolikt inte skulle klara sig mera än ett år utan transplantation. Den klåda denna sjukdom orsakar kan vara så plågsam att en transplantation måste övervägas trots att leverns funktion i övrigt ännu är rätt bra. Svåra komplikationer, t.ex. blödningar från utvidgade vener i matstrupen, kan orsaka ett brådskande behov av levertransplantation.

Vilken är prognosen efter en levertransplantation?

Den är god. De flesta patineterna blir symtomfria och har en god livskvalitet efter transplantationen. Patienter i arbetsför ålder kan ofta återgå i arbetet. Patienten bör naturligtvis vara medveten om att han eller hon kommer att behöva livslång medicinering och en ständig uppföljning för att förhindra en avstötning av den nya levern.

Prognos

En patient, som i en hälsogranskning befinns ha förhöjd Alkalisk fosfatas, och där diagnosen primär biliär cirrhos sedan görs i ett helt symtomfritt skede har en mycket god prognos, och man kan förmoda, att en sådan patient kommer att vara besvärsfri i många många år och leva lika länge som sina friska jämnåriga. Sjukdomen inverkar förstås något på levnadsvanorna, patienten kan inte använda alkohol och estrogenbehandling för menopausbesvär måste undvikas, eftersom estrogen kan inverka ogynnsamt på leversjukdomen.

Situationen är dock en annan, om sjukdomen diagnostiseras på grund av att patienten fått besvär, blivit ikterisk, fått klåda eller ascites. Sjukdomen är då redan i ett rätt avancerat stadium, och sannolikt har patienten haft sjukdomen redan i 20 - 30 år utan att hon (eller mera sällan han) har vetat av det. I detta skede av sjukdomen kan prognosen vara allvarlig, och övervägande av långt gående behandlingsformer såsom levertransplantation kan bli aktuell.

Sammanfattningsvis...

* Inflammationen förstör de små gallgångarna, och i ett senare skede också de stora gallgångarna, men det kan ta årtionden innan sjukdomen når ett allvarligt stadium.

* Sjukdomen hittas numera i ett tidigt skede och patienterna är ofta symtomfria då diagnosen görs.

* Obehandlad inverkar sjukdomen på patientens livslängd.

* Medicinsk behandling med ursodeoxycholsyra botar inte sjukdomen men gör att sjukdomen framskrider mycket långsammare än utan behandling.

* Levertransplantation kan bli nödvändig i ett skede där patienten har svåra symtom eller drabbas av svåra komplikationer.

* Livskvaliteten efter en levertransplantation är utmärkt.

* Primär biliär cirros är aasocierad till en del andra sjukdomar, som osteoporos, Sjögrens syndrom, celiaki med flera.

Referenser:

Dauphine JA, Sinclair JC. Primary biliary cirrhosis. Can Med Assoc J 1949;6:1- 5

Eriksson LS, Olsson R, Glauman H, Prytz H, Befrits R, Rydén O, Einarsson K, Lindgren S, Wallerstedt S, Wedén M. Ursodeoxycholic Acid Treatment in Patients with Primary Biliary Cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1997;32:179-186.

Miettinen TA, Färkkilä M, Vuoristo M, Karvonen AL, Leino R, Lehtola J, Friman C, Seppälä K, Tuominen J. Serum cholestanol, cholesterol precursors, and plant sterols during placebo-controlled treatment of primary biliary cirrhosis with ursodeoxycholic acid and colchicine. Hepatology 1995;21:1261-8

Neuberger, JM. Predicting the prognosis of primary biliary cirrhosis. Gut, 1989;30:1519-22

Poupon R et al. Is ursodeoxycholic acid an effective treatment for primary biliary cirrhosis? Lancet 1987;834 - 836

Shapiro JM et al. Serum bilirubin: a prognostic factor in primary biliary cirrhosis. Gut 1979;20:137-140.

Sherlock S. Primary biliary cirrhosis: critical evaluation and treatment policies. Scand.J.Gastroenterol. 1982 suppl 77:63 - 74

Vuoristo M, Färkkilä M, Karvonen AL, Leino R, Lehtola J, Mäkinen J, Mattila J, Friman C, Seppälä K, Tuominen J et al. A placebo-controlled trial of primary biliary cirrhosis treatment wiht colchicine and ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 1995;108:1470-8

ISP Providers