GASTROLAB: Kysymyksiä ja Vastauksia

GASTROLAB: Kysymyksiä ja Vastauksia

Vaasan vesitorni juuri nyt
Takaisin pääsivulle

Kysymyksiä ja Vastauksia:
Primaarinen biliaarinen kirroosi eli PBC

Primaarinen biliaarinen kirroosi - yleistä

Kuinka tämä tauti on määritelty?

Primaarinen biliaarinen kirroosi (jatkossa PBC, joka on yleinen englanninkielinen lyhenne) on maksansisäisten sappiteiden kroonisen tulehduksen aiheuttama maksan sidekudoksen lisäys, joka kestettyään vuosia johtaa maksakirroosiin, jonka seurauksena potilaalle voi tulla maksan vajaatoiminta, ikteerisyys (keltaisuus) ja kutina.

Mitä nämä taudin nimessä esiintyvät sanat tarkoittavat?

Primaarinen tarkoittaa, ettei taudilla ole mitään osoitettavissa olevaa syytä (vastakohta on sekundaarinen, jossa tauti on toisen taudin tai muun tilan seuraus). Sana biliaarinen tarkoittaa, että tauti liittyy sappeen tai tässä tapauksessa sappiteihin. Sana kirroosi tulee kreikan sanasta kirros, joka tarkoittaa keltaista. Kirroosin tavallisin syy on Suomessa runsas alkoholin käyttö, mutta tämän taudin synnyssä alkoholilla ei ole osuutta.

Historiikki

Kuinka kauan tämä tauti on tunnettu?

Englantilaiset tutkijat T Addison ja W Gull julkaisivat vuonna 1851 ensimmäisinä tietoja tästä taudista. Heidän potilaansa oli nuori nainen, jolla oli tyypilliset PBC:n oireet, eli hän oli ikteerinen (keltainen) ja hänellä oli kolesterolikertymiä ihossa. Vuoteen 1950 asti tästä taudista julkaistiin vain yksittäisiä tapausselostuksia, kirjoittajina mm. R Virchow, V Hanot, W A Hardaway ja S J Thannhauser.

J A Dauphine ja J C Sinclair käyttivät nimeä primaarinen biliaarinen kirroosi (eli Primary Biliary Cirrhosis) ensimmäisen kerran vuonna 1949. Viime vuosikymmeninä on sitten huomattu, että tämä tauti on paljon tavallisempi kuin mitä aikaisemmin on kuviteltu. Samalla taudinkuva on lievittynyt - tauti on kyllä tavallaan pysynyt samana, mutta nykyään löydetään hyvin lieviä oireettomia tapauksia, jolloin kokonaiskuva taudin vakavuudesta on tullut selvästi edullisemmaksi. Nykyään suurin osa PBC:tä sairastavista ovat oireettomia ja työssä käyviä, ja heidän ennusteensa on hyvä.

Epidemiologia

Ketkä ovat vaarassa saada tämän taudin?

Kymmenestä potilaasta yhdeksän ovat naisia. Silti joku on aina se kymmenes eli mies. Tauti todetaan yleensä keski-iässä, mutta nykyään sitä saatetaan löytää paljon nuoremmillakin esimerkiksi työterveystarkastusten yhteydessä. Lapsilla tämä tauti ei kuitenkaan esiinny. Tauti esiintyy ilmeisesti joka puolella maailmaa, mutta löydetään herkemmin kehittyneissä maissa, missä terveydenhuolto on hyvin järjestetty. Jossakin määrin tätä tauti esiintyy suvuittain.

Kuinka tavallinen tämä tauti on?

PBC on harvinainen tauti. Aivan täsmällisiä lukuja taudin esiintyvyydestä ei ole olemassa, mutta voidaan olettaa, että Suomessa löytyy noin kymmenkunta uutta tapausta vuosittain. Ruotsissa on arvioitu, että esiintyvyys on noin 10 - 15 tapausta 100.000 asukasta kohti, tarkoittaen sen, että Ruotsissa on noin 1000 tätä tautia sairastavaa.

Etiologia

Mistä tämä tauti johtuu?

Tätä tautia tutkitaan laajasti monessa maassa, mutta toistaiseksi sen syytä ei ole saatu selvitettyä. PBC on todennäköisesti niin sanottu autoimmuunitauti, joka tarkoittaa, että elimistön omat immunologiset puolustusmekanismit ovat osallisina taudin synnyssä, samalla tavalla kuten esimerkiksi reumataudeissa.

Kun taudin syytä ei tunneta, ei ole olemassa mitään menetelmää, jolla voitaisiin tavallaan suojautua tältä taudilta. PBC ei johdu esimerkiksi huonoista elintavoista, eikä alkoholinkäytöllä ole mitään osuutta taudin synnyssä. Toki, jos ihmisellä on PBC, on silti syytä olla käyttämättä alkoholia, koska on tärkeää, ettei maksaa rasiteta turhaan millään muulla tavalla.

Oireet

Mitä ovat PBC:n aiheuttamat oireet?

"Oireettomuus" on tavallisin PBC:n aiheuttama oire nykyään. Tauti löydetään sattumalta esimerkiksi työterveystarkastuksen yhdeydessä, jossa todetaan, että maksa-arvot ovat selvästi poikkeavat. Silti potilaalla ei ole mitään oireita, ja hoidolla pyritään siihen, ettei oireita tulisi myöskään jatkossakaan.

Aikaisempina vuosikymmeninä tämä oli vakava tauti, ja toki nykyäänkin tapahtuu, että potilas hakeutuu hoitoon vasta vakavien oireiden ilmaannuttua. Taudin vakavan vaiheen tyyppioireet ovat keltaisuus (ikterus) ja kutina. Tässä vaiheessa maksa-arvot ovat selvästi poikkeavat ja maksan toiminta huonotunut.


Laajat ruokatorven seinämän laskimot, ns varikset, syntyvät, kun veri ei pääse vapaasti virtaamaan maksan läpi kirroosin takia. Kuva on otettu videogastroskoopilla.

PBC:n aiheuttama maksakirroosi hankaloittaa verenkiertoa maksan läpi, ja veri, joka tulee porta-veenasta, hakeutuu maksan ulkopuolella oleviin laskimoihin. Tästä syystä mm ruokatorven laskimot laajenevat ja syntyy niin sanottuja ruokatorvivariksia, jotka saattavat joskus vuotaa. Maksan toiminta häiriintyy, jolloin eräät elimistön tarvitsemat valkuaisaineet, joita tuotetaan maksassa, vähenevät. Tällainen tärkeä valkuaisaine on albumiini, jonka yksi tehtävä on pitää nestettä verisuonten sisällä. Vakavassa albumiinin puutostilassa verenkierrossa oleva neste tihkuu ympäröiviin kudoksiin ja syntyy turvotusta. Nestettä voi myös tihkua vatsaonteloon, johon kertyy joskus huomattaviakin nestemääriä, niin sanottua askitesta. Maksataudista johtuen veren kolesteroli nousee ja myös ihoon syntyy kolesterolikertymiä, niin sanottuja xanthelasmeja. Mainittakoon kuitenkin nyt selvyyden vuoksi, että ylläkuvatut tapahtumat ovat taudin vakavia myöhäisoireita, ja että hoidolla pyritään siihen, ettei tällaista vaihetta koskaan syntyisikään.

Taudinkuvaan liittyy myös luuston kalkkikatoa, osteoporoosia. Luukatoa kannattaa yrittää ehkäistä liikkumalla riittävän paljon, vähintään puoli tuntia reipasta kävelyä 5 kertaa viikossa. Kalkin ja D-vitamiinin käyttöä suositellaan. Kortisoni, joka saattaisi mahdollisesti hiukan rauhoittaa sappiteiden tulehdusta, on selvästi sopimaton lääke tämän taudin hoidossa, koska se kiihdyttää luuston kalkkikatoa.

Taudin kulku

Miten taudin kulkua on jaoteltu?

Primaarisen biliaarisen kirroosin taudin kulku voidaan jakaa kahteen vaiheeseen: ensimmäinen pitkä, vuosikymmeniä kestävä oireeton kausi, ja toinen vaihe, jolloin tauti aktivoituu aiheuttaen vakaviakin oireita.

Lisäksi taudin kulkua seurataan usein ottamalla neulalla pieni koepala maksasta (maksabiopsia). Mikroskooppisen kuvan perusteella tauti voidaan jakaa neljään vaiheeseen:

I. Koepalassa nähdään pienten sappiteiden tuhoa ja tulehdusta niiden ympärillä. Tässä vaiheessa nähdään usein ns granulomeja maksassa.

II. Tuhoutuneiden sappiteiden tilalle syntyy uusia sappiteitä, tätä ilmiötä kutsutaan sappiteiden proliferaatioksi. Edelleen nähdään tässä vaiheessa selvä tulehdus sappiteiden ympärillä.

III. Kolmannessa vaiheessa alkaa syntyä sidekudoslisää maksaan, kyseessä on tavallaan pitkällisen tulehduksen aiheuttamat arpimuutokset. Maksan sisältämä kuparimäärä nousee.

IV. Neljännessä vaiheessa potilaalla on maksakirroosi taudin seurauksena.

Mikroskooppiset (eli histologiset) muutokset voivat olla läiskittäin esiintyviä, eli joissakin maksan osassa muutokset voivat olla huomattavan lieviä ja toisissa osissa jo vaikeat. Koepala on pieni ja edustaa vain yhtä pientä maksan osaa ja tämän takia ei pidä tehdä liian pitkälle vieviä johtopäätöksiä yhden tai kahden koepalan perusteella.

PBC:hen liittyvät muut taudit

Mitkä muut taudit esiintyvät tyypillisesti PBC-potilaalla?

PBC on, kuten yllä mainittiin, ns. autoimmuunitauti ja PBC-potilailla on tämän takia hiukan suurentunut riski saada muita autoimmuunitauteja, ainakin tilastojen perusteella. Käytännössä näitä ongelmia näkee harvoin. Tauteja, jotka saattavat liittyä PBC:hen ovat mm.:
* nivelreuma
* Sjögrenin syndrooma - autoimmuunitauti, joka aiheuttaa suun kuivumista ja silmien kuivuutta
* Scleroderma, harvinainen iho- ja sidekudostauti
* Kilpirauhastuilehdus
* Keliakia
Lisäksi PBC-potilailla on hiukan suurentunut riski saada pigmenttityyppisiä sappikiviä.

Diagnostiikka

Miten tämä tauti diagnostisoidaan?

Maksa-arvoja kontrolloidaan nykyään usein ihan oireettomilla ihmisillä, esimerkiksi työterveystarkastusten tai ehkäisypillerihoidon aloittamisen yhteydessä. Jos tällaisessa tarkastuksessa todetaan kohonnut alkaalinen fosfataasi (AFOS) ovat jatkotutkimukset aiheelliset ja tällöin saatetaan löytää PBC.

Seuraavat veriarvojen muutokset ovat tyypillisiä PBC:lle:

- Alkaalinen fosfataasi (AFOS) ja gamma-GT ovat koholla, viitaten sappiteiden tautiin.

- Bilirubiini on koholla, jos potilas on keltainen (ikteerinen).

- Mitokondriovasta-aineet ovat koholla lähes jokaisella PBC-potilaalla, ja tämä löydös viittaa jo vahvasti PBC-hen.

- Immunoglobuliineista IgM on usein koholla.

Jos tutkittavana on alkavassa keski-iässä oleva nainen, jolla on kohonnut AFOS ja gamma-GT ja mitokondriovasta-aineet ovat koholla, niin PBC-diagnoosi on melkein varma.

Tauti on kuitenkin vielä varmistettava maksan koepalalla (maksabiopsia), joka otetaan ohuella neulalla paikallispuudutuksella usein ultraäänikontrollissa. Koepala varmistaa diagnoosin ja auttaa arvioimaan, missä vaiheessa tauti on.

Hoito

Miten tätä tautia hoidetaan?

Hoito voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

1. Lääkehoito taudin rauhallisena pitämiseksi.

2. Taudin aiheuttamien oireiden ja seurausten lievittämiseksi

3. Parantava kirurginen hoito eli maksansiirto

Ranskalainen tutkija R Poupon julkaisi 80-luvulla tutkimustuloksia, joiden perusteella ursodeoksikoolihapolla on suotuisa vaikutus tämän taudin kulkuun, ja näitä tuloksia on sittemmin voitu vahvistaa monille myöhemmillä tutkimuksilla, joita on myös tehty Suomessa. Ursodeoksikoolihappo on luonnossa esiintyvä aine, jota esiintyy runsaasti mm jääkarhujen sappinesteessä. Tätä lääkettä myydään Suomessa nimellä ADURSAL, ja hoito on käytännössä sivuvaikutukseton. Taudin aikaisessa vaiheessa lääkkeen teho on merkittävä, laboratorioarvot normalisoituvat nopeasti ainakin osittain, bilirubiini laskee, Afos ja veren kolesteroli laskee ja tauti näyttää pysähtyvän. Potilaan oireeton aika lisääntyy vuosilla, ja mahdollinen maksan siirron tarve siirtyy eteenpäin. Yleensä tätä lääkettä annetaan noin 12 - 15 milligrammaa painokiloa kohti. Ursodeoksikoolihappo on nykyään tämän taudin perushoito.

Kun ursodeoksikoolihappo on näin tärkeä lääke tämän kroonisen taudin hoidossa, niin miksi KELA ei anna siitä erityiskorvaus kuten verenpainelääkkeistä?

Tämä on todella hyvä kysymys, ja jos joku lukija haluaa kysyä kansanedustajaltansa jotakin, niin tämä olisi hyvä kysymys.

Ursodeoksikoolihappo ei ole kallis lääke, ja yhden ainoan maksansiirron aiheuttamilla kustannuksilla voitasiin kustantaa ursoa vaikka kuinka monelle potilaalle ja vaikka kuinka monelle vuodelle. Eli, käyttäkäämme kaikki vaikutusmahdollisuutemme tässä hienossa maassa!

Miten taudin oireita voidaan lievittää?

Taudin aiheuttamia oireita voidaan lievittää toisilla lääkkeillä. Kolestyramiini (QUESTRAN) sitoo sappihappoja, jolloin veren sappihappopitoisuus laskee. Korkea elimistön sappihappomäärä aiheuttaa kutinaa, ja tätä kutinaa voidaan siis vähentää kolestyramiinilla. Tautiin mahdollisesti liittyvä vuototaipumus hoidetaan K-vitamiinilla. Jos laajentuneet ruokatorven laskimot vuotavat, voidaan niitä hoitaa paikallisesti gastroskopian yhteydessä verisuonia sklerosoivalla lääkkeellä, ns skleroterapia.

Taudin aiheuttama kutina voi olla vaikea aiheuttaen kohtuutonta vaivaa potilaalle, mm häiriintyneen yöunen muodossa. Jos kolestyramiini ei auta riittävästi, annetaan monasti antihistamiineja. Vaikean kutinan hoidossa on saatu tuloksia rifampisiinihoidolla. Rifampisiini on antibiootti, jota normaalisti käytetään tuberkuloosin hoidossa, mutta tämä lääke vaikuttaa myös maksasolujen toimintaan ja vaikuttaa sen kautta kutinaan. Rifampisiinilla on eräät hankalat sivuvaikutukset, jos sitä ei oteta säännöllisesti niin se saattaa aiheuttaa munuaisvaurion, ja lääke on myös aiheuttanut maksatulehduksia.

Taudin vakavassa loppuvaiheessa sitä voidaan kokonaan parantaa antamalla potilaalle uusi maksa maksansiirrolla. PBC on Suomessa yksi tärkeimmistä maksansiirron aiheita.

Milloin maksansiirto on aiheellinen?

Maksansiirtoa harkitaan, kun potilaan maksan tilanne on niin huono, että potilas ei selviä vuotta pitempään ilman siirtoa. Kutina voi joskus olla niin kertakaikkíaan vaikea, että pelkästään vaikean kutinan takia joudutaan harkitsemaan maksansiirtoa. Maksansiirron saattaa syntyä hyvin äkillisesti vaikeitten komplikaatiotten, esim verenvuotojen, yhteydessä.

Minkänlainen on elämän laatu maksansiirron jälkeen?

Maksansiirto onnistuu nykyään hyvin, ja elämän laatu leikkauksen ja toipumisajan jälkeen on keskimääräisesti aivan hyvä. Monet työikäiset ovat voineet palata työelämään. Toki potilaan on oltava tietoinen siitä, että uuden maksan suojaksi tarvitaan jatkuvaa lääkitystä loppuelämän.

Ennuste

Minkälainen ennuste tällä taudilla on?

Silloin kun tauti löydetään sattumalta oireettomalla ihmisellä, niin ennuste on hyvä. Tauti saattaa pysyä hoitamattomanakin oireettomana vuosikymmeniä, ja tätä aikaa voidaan ilmeisesti vielä huomattavasti pidetään lääkehoidolla. Voidaan otaksua, että tämäntyyppinen PBC ei tarvitse lainkaan vaikuttaa potilaan elämän laatuun ja potilas varmaan elää yhtä pitkään kuin terveet samanikäiset. Toki tauti vaikuttaa elämäntapoihin ja potilaan ei pidä käyttää alkoholia eivätkä jotkut lääkehoidot (kuten vaihdevuosien hormoonihoidot) tule kyseeseen, koska estrogeeni vaikuttaa epäedullisesti maksaan tässä taudissa.

Jos tauti todetaan kun potilaalle on tullut oireita esim ikteerisyyden muodossa, tilanne on kuitenkin toinen. Tauti on silloin jo pitkälle menneessä vaiheessa, todennäköisesti potilas on sitä tietämättä sairastanut PBC:tä jo 20 - 30 vuotta. Tässä vaiheessa taudin kulku voi olla vaikea, lääkehoidon teho on rajallinen ja tilanne voi kehittyä niin vakavaksi, että maksansiirtoa on harkittava.

Yhteenvetona

* Primaarinen biliaarinen kirroosi on hitaasti etenevä autoimmuninen maksan sappiteiden tulehdus.

* Hoitamattomana tauti vaikuttaa potilaan elämän laatuun ja pituuteen.

* Tautia löydetään nykyään yleensä hyvin varhaisessa oireettomassa vaiheessa, jolloin aika oireiden ilmaantumiseen saattaa olla pari vuosikymmentä tai enemmän.

* Lääkehoito hidastaa merkittävästi taudin etenemistä, muttei paranna tautia kokonaan.

* Maksansiirto on tarpeellinen, kun tauti aiheuttaa vaikeita oireita, joita ei voida hallita lääkehoidolla, tai jos siihen liittyy henkeäuhkaavia komplikaatioita.

* Maksansiirron tulokset ovat hyvät ja elämänlaatu siirron jälkeen useimmiten aivan normaali.

* Primaarisen biliaarisen kirroosin yhteydessä esiintyy mm Sjögrenin oireiyhtymä, keliakia, osteoporoosi ja kilpirauhastaudit tavallista useammin.

Lähdekirjallisuus:

Addison T, Gull W. On a certain affection of the skin - vitiligo-idea alpha plana, beta tuberosa. Guys Hsop Rep 1851;7:256-276

Dauphine JA, Sinclair JC. Primary biliary cirrhosis. Can Med Assoc J 1949;6:1- 5

Eriksson LS, Olsson R, Glauman H, Prytz H, Befrits R, Rydén O, Einarsson K, Lindgren S, Wallerstedt S, Wedén M. Ursodeoxycholic Acid Treatment in Patients with Primary Biliary Cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1997;32:179-186.

Miettinen TA, Färkkilä M, Vuoristo M, Karvonen AL, Leino R, Lehtola J, Friman C, Seppälä K, Tuominen J. Serum cholestanol, cholesterol precursors, and plant sterols during placebo-controlled treatment of primary biliary cirrhosis with ursodeoxycholic acid and colchicine. Hepatology 1995;21:1261-8

Neuberger, JM. Predicting the prognosis of primary biliary cirrhosis. Gut, 1989;30:1519-22

Poupon R et al. Is ursodeoxycholic acid an effective treatment for primary biliary cirrhosis? Lancet 1987;834 - 836

Shapiro JM et al. Serum bilirubin: a prognostic factor in primary biliary cirrhosis. Gut 1979;20:137-140.

Sherlock S. Primary biliary cirrhosis: critical evaluation and treatment policies. Scand.J.Gastroenterol. 1982 suppl 77:63 - 74

Vuoristo M, Färkkilä M, Karvonen AL, Leino R, Lehtola J, Mäkinen J, Mattila J, Friman C, Seppälä K, Tuominen J et al. A placebo-controlled trial of primary biliary cirrhosis treatment wiht colchicine and ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 1995;108:1470-8


Gastrolab Slide-Shows


Kaikkien tärkeiden konferenssikaupunkien kartat ja satelliittikuvat


Suomalaisia kirkkoja


May 8, 2007