Frågor och Svar
om
Divertikelsjukdom i tjocktarmen

Divertikelsjukdomen - allmänt

Divertikel kommer från latinets "diverticulum", som närmast betyder blindsäck eller blindpåse. Divertiklar på tjocktarmen kallas i dagligt tal ofta "fickor". De är av varierande storlek, vanligen dock ärstora.

"Fickor" eller divertiklar i den S-formade slingrande delen av tjocktarmen. I bilden till höger är divertikeln fylld av en klick avföring.

Är divertikulos en vanlig sjukdom?

Ja. I våra västerländska länder är det så vanligt, att man på äldre dagar får divertiklar på tjocktarmen, att man nästan kan anse detta vara ett tecken på normalt åldrande. De allra flesta med diveriklar har inte några symtom eller besvär av dessa.

Sjukdomens förekomst ökar med åldern, och i hög ålder har fler än var annan människa divertiklar. Det har uppskattats att 15% av femtioåringarna, 30 - 50% av 65-åringarna och snart 70% av 80-åringarna har divertiklar. Bland människor under 50 år är sjukdomen vanligare hos män, men i högre ålder är det oftare kvinnorna som drabbas.

I utvecklingsländerna - t.ex. i Afrika - är sjukdomen ytterst sällsynt. I länder, som nyligen blivit industrialiserade, och övergått till en västerländsk livsstil - t.ex. Singapore - ser man en avsevärd ökning av förekomsten av divertikelsjukdom.

Inflammation vid divertikelsjukdom är ovanlig, men förekomsten står naturligtvis i proportion till förekomsten av divertiklar. I en undersökning från Singapore hade den europeiska delen av befolkningen divertikulit 50 gånger oftare än den malayiska delen.

Divertikelsjukdomens historik

Divertikelsjukdomen är nu väldigt vanlig, men den har tydligen förekommit endast under det senaste seklet. Den är inte kännd från antiken, och den första rapporten om divertiklar i tjocktarmen kom år 1849, då en fransk patolog, Jean Gruveilher, beskrev sjukdomen. En läkare vid namn Littre hade dock reean år 1480 gett en rätt bra beskrivning på sjukdomen.

Man kan förmoda, att kvarnindustrin, som växte fram i medlet av 1800-talet, är den viktigaste orsak till att divertikelsjukdomen blivit allmän. Före denna tid maldes säden för hand, hemma, och alla dietfibrer blev kvar i mjölet. Industriell malning gjorde det möjligt att avlägsna de osmältbara delarna av säden, och dieten blev därmed avsevärd fiberfattigare.

Divertikelsjukdomens etiologi

Som redan nämndes, anses den viktigaste orsaken vara, att vår kost är, eller åtminstone har varit, för fiberfattig. Detta antagande bygger på en hypotes som framställts av Painter och Burkitt år 1971. För litet helkornsprodukter, långt gången raffinering av mjölet i de industriella kvarnaran och ett stort intag av rent socker leder till att födan blir för fiberfattig.

Det kan finnas andra orsaker, och det är säkert inte osannolikt, att också stress kan bidra.

Om tjocktarmen till sin natur är väldigt krampande, kan man periodvis få ett väldigt högt lokalt tryck i en del av tarmen - och då ger tarmväggen efter och patienten får en divertikel.

Tarmväggen kanske också blir skörare med åldern. Wess m.fl.har 1995 publiserat forskningsresultat, som visar, att collagen - ett ämne som ingår i människans bindväv - förändras med åren, och detta speciellt hos människor som har diverticulos.

Aldoori m.fl. har 1995 publicerat uppgifter om att fysisk aktivitet minskar risken för symtomgivande divertikelsjukdom. Speciellt joggning och springande visade sig har en förebyggande effekt. Män med litet intag av dietfiber och låg fysisk aktivitet hade enligt denna undersökning 2.5 gånger större risk att få bekymmer med divetikulos jämfört med män som motionerar och äter hälsosamt.

Symtom

Divertikelsjukdomen är ofta väldigt symtomfri, och sjukdomen hittas om ett bifynd, då man gör tjocktarmsröntgen av andra orsaker. Ett ansenligt antal pensionärer går omkring och har divertikulos, utan att veta av detta.

I de fall där sjukdomen ger besvär, är det oftast fråga om smärtor i buken, nertill och vanligen mera på vänster sida. Besvären kan lätta efter tarmtömning. Dessutom kan patienten ha besvär av samma typ som vid Colon irritabile, med svullnad i buken, luftbesvär, varierande tarmfunktion och så vidare. Divertikelsjukdom och Colon irritabile går nog hand i hand, och fast man ser divertiklar i en röntgenundersökning kanske symtomen i alla fall inte beror på divertiklarna, utan på en allmänt irriterad tarm.

Diagnostik

Diagnosen är lätt att få, eftersom divertiklarna syns väldigt bra i en vanlig tjocktarmsröntgen, så kallad colografi, och man ser dem också vid en colonoskopi.

Vid divertikulit kan det uppstå vissa diagnostiska svårigheter - det kan vara svårt att säga, om det endast är en diverticulit, eller om det också finns en tumör i tarmen. I sådana problemfall kan man få ytterligare klarhet med ultraljudsundersökning, datortomografi och laboratorieprover.

Sigmoideum och den nedåtgående delen av tjocktarmen är den vanligaste lokalisationen. Var fjärde patient har dessutom divertiklar i den högra delen av tjocktarmen.

Den slingrande S-formiga tarmen, sigmoideum, är den del av tjocktarmen, där divertiklarna oftast finns, nästan alla människor med diverticulos har divertiklar här. Ungefär var annan har dessutom divertiklar i den nedåggående tjocktarmen, colon descendens. Var fjärde har divertiklar högre upp i tjocktarmen, i den uppåtgående delen (colon ascendens) och den tvärgående delen (colon transversum). Man ser nästan aldrig divertiklar i ändtarmen.

Japaner, som flyttat till USA och övergått till en amerikansk diet, får av någon anledning divertikulos huvudsakligen i den högra delen av tjocktarmen, och har inga divertiklar i sigmoideum. I Japan finns två typer av divertikelsjukdom, dels samma som i västerlandet, med en ökande förekomst med stigande ålder och med divertiklar huvudsakligen i sigmoideum, dels en typ med divertiklar i högra delen av tjocktarmen, där patienterna är yngre och huvudsakligen män.

Det vanliga är alltså, att patienter med diverticulos har ett stort antal divertiklar - tiotals eller hundratals. Det finns en sällsynt form av divertikelsjukdomen, där patienten bara har en divertikel, men denna kan vara väldigt stor. Denna typ av sjukdom "jättedivertikelsjukdomen" (Giant diverticulum) är förenad med rätt hög risk för komplikationer, och bör därför opereras.

Behandling

De flesta med denna åkomma har inte några besvär, och behöver då inte heller någon speciell behandling.

Två divertikelöppningar i colon sigmoideum

Ifall patienten har svåra krampartade besvär från tarmen, kan man använda mediciner, som inverkar lugnande på tjocktarmen, så kallade antikolinerga mediciner (receptbelagda).

Kan man förebygga denna sjukdom?

Eftersom divertikelsjukdomen sannolikt beror på att vår kost är för fiberfattig, kan man förmoda, att en fiberrik kost ända från barndomen skulle kunna minska risken för utveckling av divertiklar. En dessertsked med havrekli med morgongröten garanterar nog att dieten inte är för fiberfattig.

Komplikationer

Divertikelsjukdomen leder sällan till komplikationer, och detta är ju lyckligt, med tanke på hur vanlig sjukdomen är.

De komplikationer som förekommer är
- inflammation i en divertikel (divertikulit)
- abscessbildning som följd av en diverticulit
- perforation (en divertikel "spricker", varvid tarminnehåll kan komma ut i bukhålan och orsaka en maghinneinflammation, så kallad peritonit)
- fistelbildning
- blödning
- förträngning av tarmen

Vilka är symtomen vid en divertikulit?

Sjukdomsbilden vid en divertikulit kan påminna mycket om symtomen vid en akut blindtarmsinflammation, men besvären sitter mera på vänster sida i buken, medan blindtarmen ligger på höger sida. Patienten får magsmärtor, magen sväller, patienten kan ha illamående och uppkastningar, och febern kan stiga. I laboratorievärden ser man att sänkan, vita blodkroppar och CRP stiger.

Vad är en abscess?

En abscess är en varansamling, som i detta sammanhang kan uppstå som följd av en diverticulit, om inflammationen sprider sig utanför tarmväggen. Abscessen finns oftast omkring tjocktarmen eller nertill i bäckenregionen. En abscess kan i allmänhet inte botas enbart med antibiotikabehandling, det behövs ofta kirurgisk behandling, varansamligen måste tömmas på inflammerat material. Man bör misstänka en abscess i fall där tillståndet inte klart förbättras med några dagars antibiotikabehandling, och abscessen kan sedan visualiseras med en ultraljudsundersökning eller datortomografi.

Vilka andra sjukdomar kan ge samma symtom som en divertikulit?

Tyvärr är det så i medicinen, att många sjukdomar kan ge precis samma symtom. Det kan ibland krävas ganska ingående utredning, innan den slutliga diagnosen klarnar. Ifall en patient har typiska symtom på en divertikulit, kan han faktiskt ha en divertikulit - men andra sjukdomar, som kan komma ifråga är tjocktarmscancer, akut appendicit (blindtarmsinflammation), inflammatorisk tarmsjukdom (speciellt Crohn's sjukdom kan ge samma typ av besvär som en divertikulit), iskemisk colit och en del mera sällsynta tarmåkommor.

Hur behandlas en divertikulit?

En ordentlig divertikulit, där patienten har smärtor i buken, feber och påverkat allmäntillstånd, kräver sjukhusvård. Patienten behandlas med intravenös vätsketillförsel - för att tarmen skall få vila - och antibiotika effektiv mot bakterier i tjocktarmen. Operation kan bli nödvändig, ifall sjukdomen fortsättertrots antibiotikabehandling och tarmvila, eller ifall patienten får tecken på bukhinneinflammation. Om patienten haft flera divertikulitepisoder talar detta för operation.

Vad är en fistel?

En fistel är en kanal mellan två organ, som uppstått på grund av sjukdom, i detta fall oftast som följd av diverticulit eller abscess. Oftast förenar fisteln tarmen och urinblåsan, och en fistelbildning kräver oftast operation för att bli bra.

Hur ofta orsakar divertikulosen en blödning?

Divertikulos är inte någon ovanlig orsak till akut blödning från tarmen, men eftersom divertikulosen är en mycket vanlig sjukdom, är risken för att en enskild patient skall börja blöda väldigt liten.

Blödningen är oftast rätt akut, börjar på en gång, och blodet, som kommer ut från ändtarmen är färskt, rött. Patienten kan ha ett rätt lindrigt diffust obehag i nedre delen av magen. Oftast slutar blödningen av sig själv lika plötsligt som den började, men medan den pågår, kan den nog vara rätt så riklig, patienten kan tom svimma under denna period.

Vid en riklig akut blödning från tarmen är det alltid skäl att söka omedelbar läkarvård.

Varför orsakar divertikelsjukdomen ibland en förträngning av tarmen?

Då en divertikel varit inflammerad sker en ärrbildning i läkningsskedet, och ärrbildning gör att tarmväggen "skrumpnar" en aning. Om patienten under årens lopp haft flera inflammationer i sina divertiklar, får man småningom en förträngning, som gör det svårt för avföringen att passera.

Ett typiskt röntgenfynd vid divertikelsjukdom i tjocktarmen

Kan divertikelsjukdomen orsaka cancer i tarmen?

Nej. Divertiklar leder inte till någon elakartad sjukdom. Men divertiklar skyddar inte heller mot cancer, och eftersom divertiklar är väldigt vanliga hos äldre människor, hittar man ofta divertiklar hos patienter med tjocktarmscancer. Båda dessa sjukdomar anses bero på att den västerländska kosten är för fiberfattig. Men divertikulos leder inte till cancer.

Men risken för komplikationer är sist och slutligen liten?

Ja, verkligen. Med tanke på hur många människor som speciellt i högre ålder får divertiklar i tjocktarmen, är det endast ett obetydligt fåtal, som någonsin får några komplikationer av sin sjukdom!

Prognos

I vanliga fall är prognosen god. Sjukdomen är väldigt vanlig, och oftast har patienterna inte några symtom, och får inte heller några - och väldigt många vet inte ens av att de har någon tarmåkomma.

En divertikelsjukdom, som debuterar i unga år - t.ex. redan i 30-40-års ålder - kan vara allvarligare till sin natur, och är nog mycket oftare förenad med risk för komplikationer och behov av operation jämfört med samma sjukdom hos äldre människor.

Det senaste årtiondet har vår diet nog förbättrats, och vi vinnlägger oss nu om en mera fiberrik kost än tidigare. På lång sikt kan man förmoda, att detta kommer att inverka gynnsamt, och att den rikliga förekomsten av divertikelsjukdom kommer att minska.

Litteraturhänvisningar:

Almy TP, Howell DA. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980; 302:324

Bouillot JL. Abces, fistulas et occlusions de la diverticulose colique. Rev Prat 1995;45:973-7

Conti A, Tonini V. Le complicanze della malattia divertcolare del colon. Ann Ital Chir 1995;66:53-61

McGuire HH. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg 1994;220:653-6

Millat B, Guillon F. Traitment de la poussee de divertuclite sigmoidienne et evolution. Rev Prat 1995;45:963-7

Mäkelä, Jyrki. Paksusuolen divertikuloosi. Duodecim 2000; 116:2756-60

Naber A, Sliutz AM, Freitas H. Giant Diverticulum of the sigmoid colon. Int J Colorectal Dis 1995;10(3): 169-72

Nakada I, Ubukata H, Goto Y, Watanabe Y, Sato S, Tabuchi T, Soma-T et al. Dis Colon Rectum 1995;38:755-9

Wess L, Eastwood MA, Wess TJ, Busuttil A, Miller A. Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis. Gut 1995;37 (1): 91-4

Viebig RG, Pontes JF, Michelsohn NH. Electromanometry of the rectosigmoid in colonic diverticulosis. Arq Gastroenterol. 1994; 31(4):135 - 44

Vuolo G, Di-Cosmo L, Brandi C, Maglio C, Masellis D, Verre L, Piccolomini A, Carli A. Diverticolosi e neoplasie del colon. Ann Ital Chir 1995;66:63-7