Hemokromatos - historik

Den första fallbeskrivningen av hemokromatos publicerades år 1865. En forskare vid namn A Trousseau beskrev då en patient med diabetes, levercirrhos och en typisk pigmentering i huden, vilka alla är typiska fynd vid hemokromatos. von Recklinghausen gav år 1889 sjukdomen namnet hemokromatos - eftersom han ansåg, att det var fråga om en pigmentering (kromatos) som kom från blodet (hemo). Sheldon publicerade 1935 uppgifter, som tydde på att detta är fråga om en hereditär sjukdom, som alltså nedärvs. I medlet av 50-talet kom man på den logiska behandlingen mot den järninlagring, som orsakar sjukdomen, nämligen ett regelbundet avlägsnande av blod med venesektioner. Detta är fortsättningsvis den enda enkla och effektiva behandlingen mot denna sjukdom.

Under 70-talet klargordes den genetiska bakgrunden till sjukdomen, och man känner nu till den gen, som är orsaken till den störda järnämnesomsättningen. Det att sjukdomen är hereditär, gör att den kan vara väldigt vanlig på vissa orter, och väldigt ovanlig på andra orter i samma land. I Sverige är den vanligast i Jämtland.

Hemokromatos - terminologi

Ibland används termen "hemosideros" vid denna sjukdom. I litteraturen hittar man också ett namn "brons-diabetes", en sockersjuka som går med en typisk hudpigmentering.

En genetisk hemokromatos, som beror på att tarmen saknar förmåga att motstå absorption av järn, kallas "primär" hemokromatos. En liknande sjukdom kan uppstå efter många blodtransfusioner på grund av en anemiserande blodsjukdom, denna typ av hemokromatos kallas sekundär.

Hemokromatos - orsak

I normala fall innehåller vår kropp omkring 5 gram järn. Fyra gram finns i blodet, speciellt då i hemoglobinet i de röda blodkropparna, och omkring 1 gram (något mindre hos kvinnor) finns upplagrat i bland annat levern. Då förråden är fyllda, vägrar tarmen att suga upp järn från födan. Vid primär hemokromatos saknar tarmen denna förmåga att inte absorbera järn, en hemokromatospatient tar tillvara allt det järn som finns i födan, oberoende av om det behövs eller inte. Kroppen har inte någon möjlighet att utsöndra överlopps järn, och vid hemokromatos får man därför småningom en järninlagring i nästan alla organ i kroppen, med funktionsrubbningar som följd.

Det tar lång tid, innan järnmängden blir sådan, att den direkt skadar kroppen. Trots att detta är en medfödd sjukdom, där störningen i järnabsorptionen funnits ända sedan födseln, uppstår symtomen ofta först i högre ålder.

En patient med en symtogivande hemokromatos kan ha upp till 50 gram järn lagrat i kroppen, främst levern och bukspottskörteln (pancreas).

Kan man få hemokromatos om man äter mycket järn?

Sannolikt inte i normala fall. Från Afrika finns det beskrivet patienter, som fått en sjukdom mycket påminnande om hemokromatos efter rikligt intag av järnhaltigt hembryggt öl. Ölet har tillretts i ogalvaniserade behållare av järn, och sannolikt är det kombinationen av rikligt järn i ölet och alkololen som i dessa fall orsakar järninlagring i levern.

Varför får kvinnor symtom senare än män?

Kvinnor får symtom av denna sjukdom i medeltal i något högre ålder än män. Orsaken är uppenbar, kvinnor förlorar en del järn varje månad i samband med menstruationsblödning. Som en följd av detta är sjukdomen mera sällsynt hos kvinnor, och debuterar i genomsnitt i högre ålder.

En människa, som bär på anlag för hemokromatos, men som är en ivrig blodgivare, och ger blod 4 gånger per år, kommer sannolikt aldrig att få veta av sin sjukdom, och kommer inte att få några symtom. Den regelbundna blodgivningen kommer att fungera som "förebyggande behandling" av denna sjukdom.

Hemokromatos - genetik

Ja. Redan på 70-talet misstänkte man en förändring i en gen, hemokromatosgenen. Denna har nu klarlagts rätt noggrant. Det är möjlig att undersöka, vilka som har denna förändring i generna, mutation. Två svenska forskare, båda med namnet Beckman, har visat, att 7.5 % av befolkningen i norrra Sverige har denna gen. För att sjukdomen skall bryta ut måste man dock ha fått genen både från pappans och mammans sida, och 0.5% av befolkningen kan uppskattas vara så kallade homozygoter, dvs de har två uppsättningar av den förändrade genen, och ingen frisk gen. På basen av den genetiska förekomsten är hemokromatos alltså en vanlig ärftlig sjukdom.

År 1996 klarlades hemokromatosgenen i Kalifornien. Det firnns tre förändringar - mutationer - i genen, som kan orsaka sjukdomen, och de två vanligaste mutationerna är C282Y och H63D. Den första av dessa två svarar för ungefär 80 % av alla sjukdomsfall.

När "uppstod" hemokromatosen?

Man förmodar att genförändringen inträffat för omkring 60 generationer sedan - och hemokromatosen är alltså en ung sjukdom i mänsklighetens historia. Sjukdomen uppstod kanske hos någon viking, och vikingafärderna kan ha haft en betydande inverkan på sjukdomens spridning.

Hemokromatos - sjukdomsbild

Järn i för stora mängder är ett skadligt ämne, och alla de organ, där järnet lagras, kommer småningom att skadas:

- levern är det organ som först reagerar. Sjukdomen hittas numera oftast vid utredning av förhöjda levervärden, där man inte har någon annan rimlig orsak till dessa. Levern blir inflammerad, man får fettinlagring i levern, och om sjukdomen inte behandlas, får man småningom levercirrhos. Ifall sjukdomen lämnas obehandlad (därför att den inte upptäckts! - annars behandlas den nog) har patienten en ökad risk att få levercancer på äldre dagar.

- huden får en typisk metallgrå pigmentering. Att associera till "Stålmannen" hjälper en att minnas detta typiska symtom!

- pancreas (bukspottskörteln) tar skada av järninlagringen, insulinproduktionen går ner, och som en följd av detta får över hälften av patienterna obehandlade en diabetes mellitus.

- också andra endokrina (hormonproducerande) körtlar tar skada. En nedsatt funktion av könshormonproducerande körtlar kan leda till impotens.

- lederna tar skada. Närmare hälften av patienter med hemokromatos har ledbesvär närmast i form av ledförslitningar. Den exakta orsaken till ledbesvären är okänd. Till skillnad från de andra manifestationerna av hemokromatos fortsätter ledbesvären oftast trots att sjukdomen behandlas, men brukar nog vanligen inte bli alldeles svåra eller invalidiserande.

- också hjärtat tar skada av järninlagringen. Obehandlad kan sjukdomen leda till hjärtsvikt och rytmstörningar av olika slag. Vid en oklar hjärtsjukdom hos en medelålders människa bör man nog utesluta hemokromatos som orsak.

- andra symtom, som kan förekomma, är oklara magsmärtor och neurologiska symtom.

Om man inte behandlar sjukdomen - hur stor är risken för levercancer?

Detta är naturligtvis en helt teoretisk fråga, eftersom denna sjukdom inte lämnas obehandlad, om man bara har fått diagnosen. Ifall man inte behandlar sjukdomen, är risken för levercancer ungeför 200 gånger större än för normalbefolkningen, och var fjärde med obehandlas hemokromatos skulle drabbas av levercancer.

Andra associerade sjukdomar - osteoporos

Osteoporos är en skelettåkomma, där benet blir skört på grund av kalkförlust. Det är sedan länge kännt, att patienter med hemokromatos har en något ökad risk att få osteoporos. Det finns flera möjliga mekanismer, som kan orsaka detta. Järnet kan ha en direkt skadlig effekt på benvävnaden. Hemokromatosen kan eventuellt inverka på D-vitaminets ämnesomsättning. Dessutom inverkar hemokromatosen på många endorkrina (hormonproducerande) körtlar, och en relativ brist på t.ex. könshormon kan bidra till osteoporosen. En störd leverfunktion kan också bidra, likaså en eventuell diabetes.

Hemokromatos - diagnos

Diagnosen är väldigt lätt. Det räcker med ett blodprov i första hand, för att konstatera en förhöjd järnhalt (Ferritin). Diagnosen bör sedan bekräftas med bland annat en provbit av levern, som visar typiska förändringar. Ett ferritin- värde bör tas av alla patienter med oklara till och med lindriga förändringar i levervärden.

Det viktigaste då det gäller diagnosen är att denna misstänks, för om man misstänker sjukdomen, är diagnosen lätt. Vid alla fall av oklara leverbesvär, oklar hudpigmentering eller oklara hjärtbesvär bör man överväga och utesluta möjligheten av hemokromatos.

Det att den genetiska bakgrunden nu sedan 1996 är känd har öppnat möjligheter för genetisk diagnostik. Ett medicinskt företag i Uleåborg, Suomen Bioanalytiikka Ab, har utvecklat en gentest, omfattande C282Y- och H63D-mutationerna. Dessutom innehåller testpaketet, som kostar några hundra mark, blodets järn- transferrin- och ferritinhalt. Med ett enda testpaket kan man alltså med stor säkerhet klarlägga, om patienten bär på sjukdomen, och detta alltså också i ett tidigt symtomfritt skede redan i barndomen.

Då man hittar ett fall av hemokromatos, bör sedan hela släkten genomgås - med stor sannolikhet hittar man ett eller flera symtomfria fall bland de närmaste släktingarna.

Hemokromatos - behandling

Behandlingen går ut på att avlägsna det järn som inlagrats i kroppen. Detta sker genom venesektion, i praktiken samma sak som blodgivning, och 400-500 milliliter blod avlägsnas l - 2 gånger i veckan.

Patienterna tål vanligen denna behandling bra. I börjar sjunker hemoglobin en aning, men normaliseras så småningom. Behandlingen med venesektioner varje vecka pågår så länge, att Ferritinvärdet normaliseras, och tom sjunker under dt normala, och det här kan ta upp till ett och ett halvt år, till och med längre. Sammanlagt avlägsnas alltså tiotals liter blod under denna behandling.

En venesection, blodtappning, i veckan är den effektiva standardbehandlingen vid hemokromatos.

I de sällsynta fall, där behandling med venesektioner blir problematisk på grund av att hemoglobinvärdet sjunker, kan man stimulera kroppens hemoglobinproduktion med en medicin, som heter erytropoietin.

Då man nått målet, och järnet är borta ur kroppen, övergår man till uppehållsbehandling med en venesektion var annan eller var tredje månad, och denna behandling fortsätter sedan livet ut.

Kunde inte uppehållsbehandlingen genomföras i form av regelbunden blodgivning?

Det blod som avlägsnas i samband med en venesektion är helt normalt blod, och något hinder för att detta kunde användas i samband med blodtransfusion finns inte. Den europeiska leverorganisationen EASL´s sakkunnigråd har gett en rekommendation, som går ut på att blodet kan användas. Finlands Röda Kors följer denna rekommendation, och detta innebär alltså, att uppehållsbehandlingen kan genomföras några gånger per år. Detta förutsätter naturligtvis att hemorkromatospatienten inte har några andra sjukdomar och att hemokromatosen inte har orsakat någon organskada.

Finns det inte någon medicin mot denna sjukdom?

Det finns mediciner, som gör att en del järn utsöndras via urinen. Behandling med medicin är dock klart mindre effektiv än venesektioner.

Bör man förändra sina levnadsvanor om man har hemokromatos?

Man bör naturligtvis inte äta järn. Speciellt järnrik mat kan man nog också undvika (t.ex. lever i större mängder). C-vitamin förbättrar uppsugningen av järn i tunntarmen, och om man äter en normal kost finns det inget skäl att ta C-vitamin i tablettform.

Då levern har utsatts för en påfrestning i form av järninlagring, är det skäl att undvika all ytterligare belastning på levern. Därför är det skäl att rekommendera en rätt så strikt avhållsamhet från alkohol. Ett glas champange på nyårsafton går för all del för sig.

Hemokromatos - prognos

I de fall, där sjukdomen upptäcks i ett tidigt stadium, innan patienten ännu har hunnit få levercirrhos, är prognosen vad beträffar livslängd och livskvalitet god, sannolikt lika god som för en helt frisk människa. De ledbesvär som är associerade till denna sjukdom kan dock fortsätta.

I de fall, där klara organskador, t.ex. levercirrhos, redan utvecklats, förbättras patientens prognos avsevärt av behandlingen, men den blir inte helt normal. I de fall där patienten hunnit får levercirrhos, kan en viss risk för levercancer föreligga trots behandlingen. Om patienten har diabetes mellitus, blir denna oftast lindrigare och lättare att behandla, men går inte helt över.

Prognosen är alltså helt beroende av, att sjukdomen behandlas i tid. Därför bör vi sträva till att hitta denna sjukdom i det skede, då patienten ännu är symtomfri, men har lätta avvikelser i levervärden. Idealet är att sjukdomen hittas i ett så tidigt skede som möjligt, och släktutredningarna är därför av synnerlig vikt!

ISP Providers