Frågor och Svar (in Swedish) Cancer i tjocktarmen och ändtarmen

the GASTROLAB Home Page

Our Webcam showing the Water Tower of Vasa, Finland

Frågor och Svar:
Cancer i tjocktarmen och ändtarmen
(Kolorektalcancer)

Allmänt

Cancer i tjocktarmen och ändtarmen?

Cancer i tjocktarmen och ändtarmen är en av de viktigaste och vanligaste tumörsjukdomarna i matsmältningskanalen. Det är egentligen fråga om en sjukdom, oberoende av om tumören finns i tjock- eller ändtarmen har den samma mikroskopiska utseende, symtom och behandling är ungefär densamma, likaså prognos. Man brukar använda termen kolorektal cancer för att beskriva denna sjukdom (från kolon, tjocktarm, och rektum, ändtarm).

Förekomst

Hur vanlig är denna typ av cancer?

Denna cancertyps förekomst går hand i hand med levnadsstandarden. Ju högre ekonomisk levnadsstandard, ju vanligare är cancer i tjocktarmen. I vissa delar av USA är denna sjukdom 3 gånger så vanlig som i Finland. Var tjugonde amerikan kommer att insjukna i denna sjukdom under sin livstid. I utvecklingsländerna är sjukdomen nästan okänd. Också i Finland finns regionala skillnader - sjukdomen är vanligare i Nyland än i östra eller norra Finland.

Också tidsmässigt följer denna cancerforms förekomst utvecklingen av levnadsstandarden. Sjukdomen har klart ökat i Finland sedan 50-talet, en ökning som endast delvis förklaras av att den äldre delen av befolkningen nu är avsevärt mera talrik än på 50-talet.


Denna bild visar antalet nya fall av cancer i tjocktarmen hos finländska kvinnor sedan 50-talet. Förekomsten har ökat krafigt i och med förbättrad levnadsstandard.


Samma utveckling syns också i statistiken för män.

År 1994 insjuknade 655 kvinnor i denna sjukdom, och cancer i tjocktarmen ligger på andra plats i cancerstatistiken för kvinnor (endast bröstcancer är vanligare). Samma år fick 506 män cancer i tjocktarmen, och vad beträffar män ligger denna cancerform på femte plats (prostata-, lung-, urinblåse- och magcancer är vanligare.) De senaste åren har tjocktarmscancern fått en del publicitet så kända politiker insjuknat i denna sjukdom (Kalevi Sorsa och Elisabeth Rehn för att nämna de främsta exemplen). Den tidigare presidenten i USA, Ronald Reagan, opererades för ett förstadium till tjocktarmscancer.

Orsakerna till cancer i tjocktarmen

Vet man någonting om orsakerna till denna typ av cancer?

Cancerns orsak är endast delvis klarlagd, och detta gäller också cancer i tjocktarmen. Då man diskuterar orsaker till en sjukdom som denna rör man sig ofta med antaganden, hypoteser.

Man vet, att det finns cancerframkallande ämnen i gallvätskan. Gallan utsöndras som bekant i levern, och transporteras sedan genom tunntarmen, där en del återuppsugs, och en del kommer till tjocktarmen. En människa, som äten en fiberfattig kost får en liten mängd innehåll i tjocktarmen, och de cancerframkallande ämnena "späds" då inte ut, utan koncentrationen av dessa blir hög. Om patienten dessutom har förstoppning - vilket den västerländska livstilen ofta leder till - kommer tarminnehållet att bli liggande i tarmen i många dagar. Kontakttiden mellan slemhinnan och tarmhinnehållet med sin höga koncentration av cancerframkallande ämnen blir därmed lång - med en ökad förekomst av tjocktarmscancer som följd.

En människa, som i stället äter en fiberrik kost - rik på frukter, grönsaker och helkornsprodukter - har rikligt med tarminnehåll - de cancerframkallande ämnena späds ut - och en fiberrik kost motverkar dessutom förstoppning, varför kontakttiden blir kortare - och risken för cancer i tjocktarmen minskar!

Riskgrupper

Vem har speciellt stor risk att få denna typ av cancer?

Risken att få tjocktarmscancer är obetydlig - nästan negligerbar - för en människa under 40 år gammal. Men ju äldre man blir, ju större blir risken, och hos 70 - 80-åringar är detta ingen ovanlig cancerform. Av de som befinns ha cancer i tjocktarmen i USA är 94% över 50 år gamla. En diet rik på fett och fattig på fiber ökar sannolikt risken för denna sjukdom. Dessutom vet man, att kvinnor, som haft bröstcancer, har en något ökad risk att få denna sjukdom jämfört med normalbefolkningen.

Finns det någon grupp människor, som har en speciellt stor risk att få cancer i tjocktarmen?

Personer med denna sjukdom i släkten kan ha något ökad risk. Patienter som tidigare konstaterats ha polyper i tjocktarmen bör medföljas på grund av ökad risk att få nya polyper och cancer. Dessutom finns det tre grupper av människor, som har en alldels speciellt stor risk att få cancer i tjockatarmen, och detta är människor, som har:


Nertill till höger i bilden ses en cancer i tjocktarmen orsakad av ulcerös colit.

- kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar, vilket i praktiken innebör ulcerös colit och Crohns sjukdom. En patient med ulcerös colit, som omfattar hela tjocktarmen, får en ökad cancerrisk omkring 8 - 10 år efter det att coliten började, och risken är sedan omkring 1% per år. Om en ung människa fått ulcerös colit i 15-års-åldern (vilket inte är ovanligt) har sjukdomen hållit på i 10 år då patienten är 25 år gammal, och då patienten är 50 år gammal är risken för cancer redan omkring 25%. Detta är en viktig orsak till att patienter med ulcerös colit bör följas upp också i sådana fall där sjukdomen är lugn. Risken för cancer finns också vid Crohns sjukdom, och vid ulcerös colit mera distalt i tjocktarmen, men risken är mindre än vid en colit som omfattar hela tjocktarmen.

- familjär colonpolypos, en ärftlig sjukdom, där de barn som får den avvikande genen i 15-årsåldern börjar utveckla polyper, så kallade adenom, i tjocktarmen, och i medeltal 10 år senare börjar löpa en mycket stor risk för cancer, risken är i praktiken 100%ig, ifall tjocktarmen inte opereras bort. En ung människa, som har denna sjukdom, bör genomgå en så kallad colectomi (tjocktarmen opereras bort) i 20-årsåldern. En colectomi innebär inte längre en stomi ("påse på magen"), eftersom man kan göra en rekonstruktiv operation och koppla tunntarmen till ändtarmsöppningen.

- familjär tjocktarmscancer utan polypos, (på engelska Non-Polyposis Hereditary Colon Cancer). Också detta är en genetisk sjukdom, där bärare av den avvikande genen har en lika stor risk att få tjocktarmscancer (dvs 100%) men där man inte har någon polypos. Precis som vid familjär colonpolypos drabbar cancern här väldigt unga människor. En test för att kontrollera, om en symtomfri människa i en sådan släkt är bärare av den avvikande genen, är på kommande inom en nära framtid.

Ovannämnda sjukdomar har stor betydelse, därför att de till skillnad från den vanliga tjocktarmscancern gör att unga människor under 40 år drabbas av cancer. Andelen av tjocktarmscancer som orsakas av dessa tre sjukdomar utgör dock endast ett par procent.

Har man tidigare haft polyper, så kallade adenom, i tjocktarmen är risken större än normalt att en kolorektal cancer utvecklats. Likaså, om man haft denna sjukdom och blivit botad genom operation har man en förhöjd risk att få en ny tumör i den kvavarande tarmen.

Symtom

Vilka är symtomen vid kolorektal cancer?

Tumören blöder och inverkar på tarmfunktionen. Dessa två faktorer ger upphov till följande symtom:

* Blod i avföringen. En person som redan börjar vara litet på äldre sidan skall inte lita på att blod med avföringen kommer från hemorrojder - det kan vara skäl att undersöka och utesluta allvarligare orsaker!

* Anemi. Om tumören ligger i början av tjocktarmen - t.ex. i närheten av blindtarmen - blir blodet så blandat med avföringen, att man inte alls observerar, att det finns tecken på blödning i tarmen. En långvarig blödning orsakar anemi - och en oförklarlig järnbristanemi hos en äldre människa bör nog föranleda undersökning av tjocktarmen, ifall något annan uppenbar blödningskälla inte hittas. Man kan lätt undersöka avföringen kemiskt för att påvisa också små mängder blod, (en sådan test är t.ex. Fecatest).

* Förändrad tarmfunktion. En patient, som haft förstoppning i 30 år, behöver inte i första hand misstänka tjocktarmscancer. Om förstoppningen däremot börjat för 3 månader sedan, och tarmen tidigare fungerat helt normalt, ja då är situationen en helt annan, och där finns behov av vidare undersökningar.


Tjocktarmscancer sedd genom ett kolonoskop. Man har lätt att förstå, att tumörer som ser ut på detta sätt, nog lätt blöder.

Smärta är ett ganska sällsynt symtom. Sjukdomen kan börja som oklara feberepisoder, även om denna typ av symtomdebut är sällsynt.

Vilka andra sjukdomar kan orsaka samma symtom som tjocktarmscancern?

Det finns flera sjukdomar med liknande symtom:

* Divertikelsjukdomen. En divertikel är en utbuktning genom tarmväggen, och en människa kan ha tio- eller hundratals duivertiklar. Ibland kan dessa bli inflammerade, och inflammationen i tarmen kan vara svår att skilja från en tumör. Förändringarna vid en svår divertikelsjukdom kan orsaka förändringar, som också röntgenologiskt ser väldigt misstänkta ut, och ibland är man tvungen att operera utan att före operationen ha säkert besked om huruvida patienten har cancer eller ej.

* Crohns sjukdom kan orsaka en inflammatiorisk tumör oftast i närheten av blindtarmen (caecum), likaså ser man kronisk blödning och anemi vid denna sjukdom.

* Förändringar i blindtarmens bihang (appendix) kan ge tumörmisstanke. Då bihanget blir inflammerat (kallas oftast blindtarmsinflammation eller appendicit) opereras patienten ju oftast, men ifall man låter bli att operera kan patienten få en tumörliknande varhärd (abscess) runt appendix.

* Vissa i Finland väldigt sällsynta infektionssjukdomar (t.ex. amebainfektioner) kan ge förändringar som är svåra att skilja från tjocktarmscancer.

Diagnostik

Varför är det så viktigt att hitta denna sjukdom i ett tidigt skede?

Prognosen, dvs hur det går för patienten, beror på, om sjukdomen hunnit sprida sig från tarmen till omgivningen. Ifall tumören inte har spritt sig, kan den opereras bort helt och hållet, och då är patienten med stor sannolikhet botad från sjukdomen. Men om sjukdomen har spritt sig - t.ex till levern eller till lungorna, eller i lindrigare fall till de lymfkörtlar som omger tarmen - ja då kanske sjukdomen inte alls går att bota. Man kan bromsa upp den, men man kan inte bota den helt och hållet.

Hur skall man kunna diagnostisera sjukdomen i tid?

Detta är ingen lätt uppgift. Cancer i tjocktarmen kan vara väldigt symtomfri ända tills den hunnit sprida sig till andra organ i kroppen. Om en människa börjar se blod med avföringen, så är det viktigt att säkerställa, att orsaken inte är en tumörsjukdom. I vissa västländer görs försök att undersöka hela befolkningen vid någon viss givern ålder, t.ex. 60 år, och de som konstateras ha blod med avföringen får sedan genomgå nogrannare undersökningar. Vårt samhälle har dock inte resurser att genomföra en sådan skreeningsundersökning.


En tumör i tjocktarmen ses ofta lätt i en röntgenundersökning, colografi.

Hur diagnostiserar man tjocktarmscancer?

Det viktiga är att misstänka sjukdomen - t.ex. vid oförklarlig anemi eller förändrad tarmfunktion.


En rektoskopi görs numera med ett engångsinstrument av plast. Till höger ses ett modärnt videoendoskop, med vilket hela tjocktarmen kan undersökas.

Vid cancer i ändtarmen är läkarens finger det viktigaste instrumenten, eftersom var femte kolorektala cancer kan hittas genom en manuell undersökning av ändtarmen. Med en lätt endoskopisk undersökning av ändtarmen, så kallad rektoskopi, som kan göras på en vanlig läkarmottagning, kan man hitta över en tredjedel av alla kolorektala tumörer.

En cancer i tjocktarmen hittas med stor säkerhet i en tjocktarmsröntgen (Kolografi) eller endoskopisk undersökning (Kolonoskopi). Vilken metod som används i första hand beror på patientens ålder - hos mycket gamla människor är röntgenundersökningen kanske mera skonsam än endoskopin. De endoskopiska instrumenten har utvecklats mycket under de gågna 20 åren, och en endoskopisk undersökning är numera inte speciellt svår att genomgå. Kolonoskopin håller nog på att bli den primära undersökningen vid misstanke på kolorektal cancer.

Kan man få diagnosen med blodprov?

Oftast ej. Ett blodprov med namnet CEA (Carcinoembryonatisk antigen) väckte stora förhoppningar, värdet på CEA stiger kraftigt hos patienter med cancer i tjocktarmen. Tyvärr kan värdet vara helt normalt i sjukdomens tidiga stadium - dvs just det stadium där behandlingen vore mest värdefull. Man kan därför inte lita på att ett normalt CEA-värde garanterar, att patienten inte har sjukdomen.

Trots detta är CEA nog en värdefull undersökning. Speciellt gäller detta vid uppföljningen - om patienten initialt hade ett högt CEA, som sedan normaliserade sig med operationen, talar detta för att man med den kirurgiska behandlingen fått bort hela tumören. Om CEA sedan börjar stiga igen, inger detta en kraftig misstanke på att sjukdomen finns kvar någonstans i kroppen. Tobaksrökning höjer CEA en aning.

Vilket samband finns mellan polyper och cancer i tjocktarmen?

En polyp är en liten godartad upphöjning, som utgår från tarmens slemhinna. Det finns två typer av polyper, dels så kallade hyperplastiska, som är ofarliga, och som tydligen aldrig utvecklar cancer, dels adenom, som har en förmåga att utvecklas i en elakartad riktning. Man kan inte med säkerhet skilja dessa polyper från varandra på basen av hur de ser ut, därför tas alltid provbitar från sådana förändringar i tjocktarmen. Aldra helst avlägsnas polypen direkt.

Hur länge tar det för en polyp att utveckla cancer?

Det tar länge. Från det att man har en liten polyp, just och just synlig för ögat, tills patienten får cancer, tar det 10 eller 15 år, kanske längre. Och alla polyper blir inte till cancer, bara en liten del. Men teoretiskt kunde man nästan utplåna tjocktarmscancern helt genom att göra colonoskopier med några års mellanrum på alla över 40 år, och ta bort alla polyper som hittas. Några resurser för en sådan verksamhet finns inte ens i världens rikaste länder.

Klassificering av cancer i tjocktarmen

Kan man indela patienterna i olika svårighetsgrad på basen av sjukdomens lokalisation?

I samband med operationen indelas patienterna i 5 klasser av olika svårighetsgrad. Klassificeringen ger en god vägledning beträffande sjukdomens prognos, dvs "hur det kommer att gå" för patienterna.

Klass 0
Denna klass kallas och "carcinoma in situ" eller "ca in situ". E elakartade cellerna syns endast mikroskopiskt, och endas vid ytan av slemhinnan. Cellförändringarna är så små, att det kan vara svårt att entydigt fastslå, ett de är elakartade. Då förändringen är avlägsnad, är patientens prognos 100%-igt god.

Klass 1
Den elakartade, maligna, förändringen finns endast på slemhinnans insida. Denna klass kallas också Dukes A-tjocktarmscancer, och också här är prognosen entydligt god.

Klass 2
Cancern har spritt sig mot utsidan av tarmen, men inte till de lymfkörtlar som finns i närheten. Denna klass kallas också Dukes B-tjocktarmscancer. En Dukes B-cancer innebär redan, att det finns en viss risk för spridning av sjukdomen.

Klass 3
Cancern har spritt sig till lymfkörtlar i närheten av tarmen, men inte till organ längre bort. Denna klass kallas också Dukes C-cancer.

Klass 4
I denna klass har cancercellerna redan spritt sig till kroppens andra organ, vilket innebär, att det inte finns några möjligheter att helt avlägsna cancer, trots att det är möjligt att för en viss tid får sjukdomen att gå tillbaka. Denna klass kallas och Dukes D-tjocktarmscancer.


Typiska fynd i kolonoskopi vid cancer i tjocktarmen.

Behandling

Vilka typer av behandling kan komma ifråga?

Alla fall av tjocktarmscancer kan behandlas. Behandlingsmetoderna kan indelas i tre typer:

* kirurgisk behandling är den enda som kan bota en patien fullständigt och helt avlägsna sjukdomen. Därför strävar man alltid till att operera bort tumören om detta bara är möjligt. Tumören avlägsnas med en tillräcklig mariginal, och oftast kan man sedan förena två friska tarmändar, och patienten behöver inte får någon stomi.

* strålbehandling med vilken man kan minska tumörsjukdomens tillväxt och i viss mån få den att gå tillbaka åtminstone för en tid. Vid cancer i ändtarmen ger man ofta strålbehandling före opereation, för att minska tumörens storlek och därmed underlätta den kirurgiska behandlingen, och samtidigit förbättra prognosen.

* cellgifter eller cytostatika, som bromsar tumörtillväxten.

Dessutom kan man alltid ge symtomatisk behandling, där man alltså inte strävar till att inverka på sjukdomen, utan på att lindra de symtom sjukdomen orsakar. Sådana symtom kan vara smärta, illamående, uppkastningar bl.a. och alla dessa symtom kan lindras med effektiv medicinering..

Prevention

Hur kan denna typ av cancer förhindras?

En fiberrik kost torde vara det viktigaste vad vi kan göra för att minska denna sjukdoms förekomst. Andra goda sätt finns inte. Ett regelbundet användande av Aspirin inverkar tydligen gynsamt, men effekten är så litet, att man enbart på bas av detta skulle rekommendera en sådan medicinering.

Prognos

Hur går det för patienten?

Prognosen beror på flera faktorer, de viktigaste är sjukdomens lokalisation (utbredning) vid diagnostillfället, och patienens ålder. Om sjukdomen hittas redan i ett skede, då patienten hör till klass 0 eller klass 1, så är prognosen normal, vilket innebär, att patienten sannolikt kommer att leva lika länge som om sjukdomen inte alls hade funnits.



Prognosen vid tjocktarmscancer hos finländska kvinnor on män. Patientens ålder vid diagnostidpunkten har en viss betydelse, men den viktigaste faktorn är, on sjukdomar är lokalisera (localized) eller spridd till omgivningen eller andra organ (non-localized).

Då det gäller cancer talar man ofta om 5-årsöverlevnad. För många cancersjukdomar - dock inte alla - ger femårsöverlevnaden ett gott mått på om sjukdomen slutgiltigt botats eller ej. Grovt räknat är den genomsnittliga överlevnaden vid cancer i tjocktarmen omkring 50%, men prognosen är naturligtvis avsevärt mycket bättre, ifall sjukdomen är lokaliserad vid den första tarmoperationen.