Välkommen till GASTROLAB´s Hemsida!

Our Webcam showing the Water Tower of Vasa, Finland

Refluxsjukdomen
- om halsbränna och katarr i matstrupen

Halsbränna är ett av de absolut vanligaste besvären från matsmältningskanalen. Nästan varenda en av oss har haft detta besvär åtmistone någon period. Halsbrännan (eller bröstbrännan, som man ibland hör sägas) beror på en irritation i matstrupen, orsakad av den saltsyra som produceras i magsäcken. Saltsyran borde i normala fall flyta från magsäcken till tunntarmen, men av olika orsaker går den åt fel håll, ett fenomen som på medicinskt språk kallas för reflux. Katarr i matstrupen heter på medicinskt språk reflux-oesophagit, och ofta talar man för enkelhetens skull om "reflux-sjukdomen", den term som vi kommer att använda också här.

I medicininska tidskrifter ser man förkortningen GORD eller GERD (Gastro-OEsophageal Reflux Disease, dvs sjukdom orsakad av reflux från magsäcken till matstrupen).

Den vanligaste orsaken till refluxsjukdomen är ett mellangärdsbråck, kallas också hiatushernia eller hiatusbråck, vilket alltså innebär, att en liten del av magsäcken har skjutits upp ovanom mellangärdet.

Förekomst

Denna sjukdom är mycket vanlig, så vanlig, att nästan var och en har haft besvär av denna typ under någon period av livet. För de flesta är besvären lyckligtvis så lindriga, att något behov av läkarhjälp aldrig uppstår. Detta är den sjukdom, för vilken man förr i världen använde soda, och är den vanligaste orsaken till att människor köper syraneutraliserande medel på apoteken. I en finländsk undersökning visade det sig, att 9% av vuxna människor haft halsbränna under det senaste dygnet och 15% under den senaste veckan. Bland dem som hade haft besvär hade endast 16% haft så svåra besvär att de besökt läkare för dessa.

I motsats till magsårssjukdomen blir refluxsjukdomen allt vanligare. Orsakerna är många, befolkningen i våra länder går upp i vikt - och viktökning bidrar till refluxbesvär. Förekomsten av Helicobacter blir allt sällsyntare - Helicobacter orsakar magsår men verkar i viss mån skydda mot refluxbesvär.

Orsaker

Två förutsättningar krävs för att man skall få refluxsjukdom. Den ena är saltsyra, dvs det att magsäcken producerar saltsyra i tillräcklig mängd för att irritera matstrupen. Den andra förutsättningen är en dåligt fungerande övre magmun. Ifall slutmuskeln mellan matstrupen och magsäcken klarar av sin uppgift att hindra magsyran från att komma upp i matstrupen, får en människa aldrig någon refluxsjukdom.

Ett mellangärdsbråck (hiatushernia, hiatusbråck, hernia hiati) är den vanligaste orsaken till, att övre magmunnen börjar fungera dåligt. Med mellangärdsbråck menar man alltså, att en del av magsäcken skjutits upp ovanom mellangärdet upp i brösthålan. Slutmuskeln vid övre magmunnen får i normala fall stöd av mellangärdet, men kommer nu att ligga ovanom mellangärdsbråcket utan att få något stöd någonstans ifrån, och övre magmunnen orkar då inte hålla emot det normala trycket från magsäcken. Om trycket i magsäcken och i bukhålan ("intra-abdominella trycket") dessutom ökar, blir refluxen till matstrupen påtagligt stor.

Föjande faktorer kommmer därmed att förvärra refluxsjukdomen och dess symptom:
- faktorer, som ökar utsöndringen av magsyra i magsäcken
- faktorer, som minskar trycket i övre magmunnen
- faktorer, som ökar trycket i magsäcken.

Produktionen och utsöndringen av magsyra ökas av stress, kaffedrickande och tobaksrökning, och dessutom har hereditära faktorer en viss betydelse. Däremot förefaller det alltså som om Helicobacter pylori-bakterien skulle skydda mot refluxbesvär i viss mån. Alkholintag inverkar inte mycket på utsöndringen av saltsyra, men alkohol i och för sig inverkar irriterande på slemhinnan i matstrupen och magsäcken.

Den viktigaste orsaken till minskat tryck i övre magmunnen är ett mellangärdsbråck. Det finns vissa mediciner (bl.a. nitro), som minskar trycket i övre magmunnen, och vissa födoämnen (choklad, pepparkakor) och njutningsmedel (kaffe, alkohol och nikotin) har också ha en viss betydelse i detta sammanhang.

Då man är i stående ställning, hjälper tyngdkraften till att hålla magsyran i magsäcken. Då man lägger sig, har tyngdkraften inte mera någon betydelse, vilket gör att refluxbesvären kan vara speciellt besvärliga nattetid - och att det hjälper, då man stiger upp.

Vanliga symtom

Symtom vid refluxsjukdom

VANLIGA SYMTOM:
* halsbränna
* sura uppstötningar
OVANLIGA SYMTOM:
* Bröstsmärta påminnande om hjärtbesvär
* Kronisk retning i luftrören
* Förvärrad astma
* Kronisk heshet
* Halsont
* Örvärk
Halsbränna och sura uppstötningar är de vanligaste symtomen vid refluxsjukdom. Namnet till trots känns bränningarna nog oftare i bröstet än i halsen (på engelska heter besväret "Heart burn", hjärtbränningar). Vid svår refluxoesophagit eller komplikationer har man dessutom sväljningsbesvär - antingen så att det gör ont då man sväljer och maten går ner, eller det att maten fastnar bakom bröstbenet.

Refluxsjukomen orsakar en mängd diffusa obehag i övre buken, smärtor mitt uppe i det så kallade epigastriet, luftbesvär, svullnad i buken, illamående och tom uppkastningar.

Ovanliga symtom

Bröstsmärta förekommer inte sällan vid refluxsjukdom. Det kan vara mycket svårt skilja på en bröstsmärta, som härrör sig från hjärtat, och en bröstsmärta, som orsakas av refluxsjukdom. Det kan därför vara skäl att göra en gastroskopi i fall där man misstänker angina pectoris, men där diagnosen inte är säker.

Nattlig reflux - det att magsyran stiger upp i matstrupen ibland ända upp i svalget - kan leda till, ett en djupt sovande patient andas in litet av magsyran - och vaknar av en kraftig hostatack. Om detta händer ofta, kan man få en kronisk retning i luftrören, som kan bidra till astmatiska besvär. Om patienten har astma kan det därför vara viktigt att sköta refluxsjukdomen så bra som möjligt. Astma å andra sidan kan bidra till refluxbesvär.

Mera sällsynta symtom är kronisk heshet och halsont (osakad av att magsyran kommit ända upp i svalget) och t.o.m örvärk kan förekomma.

Hur får man diagnosen?

Alarmerande symtom vid refluxsjukdom

* Smärtor vid sväljning
* Tecken på blödning, anemi
* Avmagring
* Bröstsmärtor
* Det att maten "fastnar" i bröstet
Diagnosen är "klinisk", dvs den kan göras på basen av de typiska symtomen. Ifall symtomen är entydiga och det inte finns några tecken som tyder på någon annan åkomma kan halsbrännan bra behandlas utan ytterligare undersökningar.

Ifall besvären är envisa, ofta återkommande, eller ifall patienten har så kallade alarmerande symtom, är det skäl att göra en gastroskopi, där man ser om patienten har inflammerad slemhinna i matstrupen, och om det finns ett mellangärdsbråck. Ifall besvären debuterar först i en högre ålder (över 50 års ålder) hos en patient som aldrig i yngre dar haft halsbränna kan en gastroskopi anses vara nödvändig.

På basen av fyndet i gastroskopin kan man indela katarren i matstrupen i 4 olika svårighetsgrader enligt en klassificering som lanserades i Los Angeles år 1994 (och som därför kallas Los Angeles-klassifikationen):

- Grad A: En inflammerad slemhinna som sträcker sig längs ett slemhinneveck högst 5 mm ovanom gränsen mellan slemhinnan i matstrupen och slemhinnan i magsäcken.
- Grad B: Som grad A, men förändringen är över 5 mm lång
- Grad C: En utbredd inflammation som omfattar högst 75% av matstrupens omkrets
- Grad D: En utbredd iflammation som omfattar mer än 75% av matstrupens omkrets


Fynd i samband med gastroskopi vid en refluxoesophagit av grad A (till vänster) och grad B (till höger). Flertalet fall hör till grad A, den lindrigaste formen.


Fynd i samband med gastroskopi vid en refluxoesophagit av grad C (till vänster) och grad D (till höger)

Man kan ha refluxbesvär trots att det endoskopiska fyndet är helt normalt. Det att gastroskopin inte visar något avvikande innebär alltså definitivt inte att symtomen "sitter mellan öronen". En endoskopinegativ refluxsjukdom kallas NERD eller NORD i den medicinska litteraturen, och behandlingen är densamma som vid refluxsjukdom där fyndet i endoskopin är avvikande.

En röntgenundersökning av matstrupen är en enkel och behändig undersökning, som kan visualisera ett mellangärdsbråck, men den ger ingen uppfattning om svårigheten av refluxoesophagiten.

Det går att mäta pH-värdet i matstrupen under t.ex. ett dygn, och då pH alltid sjunker vid reflux får man ett mått på hur ofta patienten har reflux. Ifall patienten har erfarit bröstsmärtor, och pH-mätningen samtidigt visar reflux, är detta en indikation på, ett refluxen har en betydelse för patientens symtom.

Med nutida instrument kan man också mäta trycket i matstrupen. Undersökningen kallas manometri, och denna kan ha stor betydelse, då det gäller att skilja refluxoesophagiten från andra sjukdomar i matstrupen, t.ex. achalasi..

Behandling - vad kan man göra själv

Det man kan göra själv för att bota sin refluxsjukdom är att avlägsna eller minska de faktorer som orsakar sjukdomen. Det man speciellt bör tänka på är:

Vad kan man göra själv

* Gå ner i vikt
* Minska mänden fett i födan
* Ät - och drick - inte sent på kvällen
* Undvik åtsittande kläder
* Halvera kaffekonsumptionen!
* Sluta röka!
* Höj sängens huvudända
* Fråga din läkare om du har någon medicin som förvärrar refluxen
- viktminskning (minskar trycket i buken och magsäcken, och då klarar övre magmunnen av sin uppgift att hindra reflux - en 5 kg:s viktminskning kan radikalt minska symtomem! För många människor, där symtomen debuterat i högre ålder i samband med att vikten stigit, kan viktminskning vara den enda nödvändiga behandlingen. Sträva till den vikt du hade innan refluxbesvären började!)
- undvik åtsittande kläder (många människor med refluxoesophagit har märkt, att det är bättre att använda hängslen än bälte)
- undvik kaffe, tobaksrökning och alkohol!
- undvikt stora måltider och speciellt stora mängder dryck ett par timmar före läggdags! Fet mat, och speciellt vissa födoämnen som choklad och pepparkakor kan förvärra besvären och bör undvikas. Om patienten själv märker att någon typ av föda förvärrar besvären så är det skäl att minska på denna.
- höj sängens huvudända (placera ett par tegelstenar eller tre uppslagsverk under huvudändan, så att den stiger 10 - 15 cm. Då drar man nytta av tyngdkraften för att minska nattliga refluxbesvär - men alla kan nog inte sova med sängen i denna ställning.)
- vissa mediciner kan förvärra besvären, detta gäller bl.a. nitropreparat, vissa astmamediciner (teofyllinpreparat), vissa blodtrycksmediciner (calciumblockerare) och vissa mediciner som bl.a. används vid magbesvär (antikolinerga mediciner, t.ex. LIBRAX). Samma gäller för en del mediciner som används för behandling av psykiska störningar. Diskutera med din läkare om du eventuellt har någon medicin som förvärrar besvären!

Medicinsk behandling

Mediciner som används vid behandling av refluxsjukdom

* Protonpumpinhibitorer
t.ex NEXIUM, SOMAC, LANZO, ZOLT
* H2-blockerare
ZANTAC, PEPCIDIN
* Andasida och Alginat
NOVALUZID, GAVISCON
Det finns tre typer av receptfria preparat, som kan användas mot besvär av denna typ:

- alginat (t.ex GAVISCON) - ett preparat, som bildar gele i magsäcken. Då medicinen tas efter måltiden, hindrar den reflux upp till matstrupen.

- antacida (många preparat finns på marknaden, de mest kända torde vara NOVALUZID (NOVALUCOL i Sverige) neutraliserar magsyran.

- H2-blockerare, som famotidin, ranididin och nizaxidin, minskar produktionen av magsyra med omkring 80%. Dessa mediciner är numera receptfria för tillfälligt bruk, men dessa mediciner är rätt dyra, behovet av medicin är ofta långvarigt, och endast medicin utskriven på recept ersätts av sjukförsäkringen.

Vid svåra fall av refluxsjukdom används protonpumphämmare (omeprazole LOSEC, lanzoprazole LANZO pantoprazole SOMAC och den nyaste av denna typ av mediciner, esomeprazole, NEXIUM). Dessa mediciner minskar saltsyreutsöndringen med nästa 100% och gör att katarren i matstrupen läks med några veckors behandling. Då medicineringen avslutas, återkommer sjukdomen dock inte sällan, och behovet av effektiv medicinering kan vara mycket långvarigt.

Tidigare användes en medicin med namnet cisaprid (PREPULSID), som förbättrade rörligheten (motiliteten) i matstrupen och övriga matsmältningskanalen, vilket gör att refluxen minskar och inflammationen i slemhinnan förbättras. Medicinen visade sig dock har en del biverkningar och används sällan numera.

Ofta börjar man med en effektiv behandling - dels för att snabbt råda bot på symtomen, dels som ett diagnostisk test: ifall besvären fortsätter trots effektiv behandling kanske man bör söka någon annan orsak till dessa och säkerligen göra en gastroskopi. Sedan trappas behandlingen ner - man minskar på medicindosen eller övergår till lindrigare mediciner. Denna typ av behandling kallas "stepdown-"behandling i den medicinska litteraturen. Målet är att patienten skall ta den mängd medicin som håller honom - eller henne - symtomfri.

Refluxsjukdomen är kronisk till sin natur. Den återkommer lätt och ett behov av långvarig uppehållsbehandling är ofta uppenbart. Oftast används protonpumpinhibitorer. Målet är att patienten skall hållas symtomfri, och patienten får ofta själv dosera medicinen - en tablett var annan eller var tredje dag kan vara tillräckligt.

Kirurgisk behandling

När bör operation övervägas?

* Vid långvariga svåra besvär som inte reagerar på effektiv medicinering
* Om patienten är ung och man vill undvika ett livslångt behov av mediciner
* Om medicineringen upplevs som alltför dyr
* Om sjukdomen har orsakat komplikationer
Om man i en rätt ung ålder har en klar refluxsjukdom, med behov av regelbunden nästan daglig medicinering, kan kirurgisk behandling bli aktuell. Resultaten av en operation för denna sjukdom är goda, om än inte alldeles 100%-iga.

Den operation, som oftast utförs, kallas fundoplikation, och vid denna gär man övre magmunnen avsevärt trängre än tidigare, för att förhindra refluxen. Operationen kan numera göras som titthålsoperation.

Sjukdomens prognos

Refluxsjukdomen är väldigt ofarligt. Även om det finns en viss liten risk för komplikationer, så är dessa sällsynta, och för de allra flesta är sjukdomen visserligen långvarig, och kanske tidvis litet invalidiserande, men komplikationsfri i övrigt.

Komplikationer vid refluxsjukdomen

Sjukdomen är vanligen komplikationsfri.

En svår långvarig refluxsjukdom kan ge upphov till ärrbildningar i slemhinnan, och så småningom kan man få en förträngning av matstrupen. Det kan då bli svårt att svälja speciellt fast föda. En förträngning kan utvidgas med ett instrument påminnande om en uppblåsbar ballong i samband med gastroskopi. En speciellt typ av förträngning är ett membranliknande veck, som ibland kan vara medfött, men sannolikt nog oftast beror på kronisk reflux, och som kallas oesophageal web eller Schatzkis ring.


En förträngning i matstrupen orsakad av en kronisk refluxsjukdom

Som en följd av kronisk refluxsjukdom ser man ibland, att slemhinnan av den typ, som finns i magsäcken, stiger upp i matstrupen. Denna komplikation kallas Barretts oesophagus, och är sällsynt, men innebär en liten risk för elakartade förändringar i matstrupen.


Fynd i samband med gastroskopi vid en Barrett i matstrupen

Risken för cancer vid refluxsjukdom är väldigt liten - men man ser i statistiken en liten ökning av fall av cancer i industriländerna, och denna ökning beror till stor del på att refluxsjukdomen blivit vanligare. För den enskilda individen med refluxbesvär är risken för cancer så minimal, att man i praktiken kan bortse från denna.

Samhället och refluxsjukdomen

Samhällets uppgift är att stöda dem, som drabbas av sjukdom. Finlänska patienter med refluxoesophagit får, som alla andra, omkring 50% ersättning för receptbelagda mediciner via sjukförsäkringen, och rätt likartade regler torde gälla i alla EU-länder. Eftersom en del av de mediciner som användes vid refluxsjukdomen är väldigt dyra, kan man komma upp till en årsutgift för mediciner överstigande en gräns omkring 550 Euro , och den överskridande delen ersätts sedan helt av sjukförsäkringen. Kostnader för undersökningar ersätts till ansenlig del av sjukförsäkringen, och i de sällsynta fall, där sjukhusvård är nödvändig, svarar samhället för merparten av kostnaderna.

Refluxsjukdomen är sällan så svår, att behov av sjukledighet eller förtidspensionering skulle uppstå, men i dessa sällsynta fall betalar Sjukförsäkringen dagpenning och Folkpensionsanstalten pension.

En sjukdom i aktivt skede kan inverkar på förmågan att avtjäna värnplikt, och det är därför skäl att nämna också dessa symtom vid uppbådsgranskning.


Gastrolab Slide-Shows


Kartor och satellitbilder över alla viktiga konferensstäder


18 november, 2011