Allmänt

Både akuta och kroniska inflammationer i tarmen kan orsaka ledbesvär. En akut infektion, som t.ex. salmonella, orsakar inte sällan en ledinflammation, som kan pågå i flera månader, men som nästan alltid går om. En sådan inflammation kallas reaktiv artit. I detta sammanhang kan det vara skäl att nämna, att den första publikationen, där man kunde påvisa samband mellan akut tarminflammation (orsakad av Shigella) och ledinflammationer är skriven av en finländsk läkare. I denna artikel redogörs för ledbesvär efter rödsot bland finländska soldater år 1944 (Paronen. J: Reiter´s disease: A study of 344 cases observed in Finland. Acta Med Scand 131 (suppl 212); 1 - 112, 1948).

Kroniska inflammationer i tarmen, ulcerös colit och Crohn´s sjukdom, orsakar ofta ledbesvär, dels i form av artriter, ledinflammationer, dels i form av ryggbesvär, så kallad ryggradsreuma.

Orsakar också andra tarmsjukdomar än ulcerös colit och Crohn´s sjukdom ledbesvär?

Som ovan nämndes är ledbesvär vanliga vid akuta infektioner i tarmen. Patienter med celiaki har ofta lindriga ledbesvär, som sedan ger med sig under behandlingen med glutenfri kost. En sällsynt tarmsjukdom med namnet Whipples sjukdom orsakar ofta ledbesvär.

Orsaker

Man kan indela orsakerna i fyra grupper:

* Ledinflammation kan vara en följd av tarminflammationen - kroppens reaktion på inflammation, och dessa ledinflammationer kallas därför reaktiva artriter (artrit = ledinflammation)

* Ledbesvären kan ha samma orsak som inflammationen i tarmen. Vi känner inte till tillräckligt mycket om vad som är den egentliga orsaken till att tarmen blir kroniskt inflammerad. En genetisk bakgrund finns säkert - och samma genetiska bakgrund kan orsaka inflammation på andra ställen i kroppen, t.ex. i ryggraden. Ryggradsreuma hör sannolikt till denna kategori.

* Ledbesvären kan vara en följd av en långvarig kronisk tarminflammation - som kanske har inverkat ogynnsamt på näringsupptaget, orsakat kalkbrist med osteoporos (urkalkning av skelettet) som följd.

* Ledbesvären kan i sällsynta fall vara en följd av medicineringen. Cortison, som ofta används för att behandla svåra skov av de kroniska inflammatoriska tarmsjukdomarna, kan orsaka osteoporos och därmed förstärka effekten av det bristfälliga näringsupptaget. Då man avslutar en långvarig cortisonbehandling kan patienten ibland erfara muskel- och ledvärk, som kan vara en form av avvänjningssymtom efter cortisonbehandlingen.

Förekomst

Ledinflammation, artrit, förekommer ungefär hos var femte patient, och är lika vanlig hos män och hos kvinnor. Ryggradsreuma förekommer hos mellan 5 och 15% av patienterna, och sjukdomen förekommer både hos patienter med ulcerös colit och Crohn´s sjukdom. Denna sjukdom är vanligare hos män, ungefär två tredjedelar av patienterna är män. Ledbesvär är alltså ett vanligt fenomen, men hos den största delen av patienterna är ledbesvären lindriga eller av övergående natur.

Artrit

Det tycks finnas två typer av artrit. Den ena går hand i hand med tarmsjukdomens aktivitet, och drabbar oftast vrister, knän, höftleder och skuldror. Då tarmsjukdomen lugnar sig, lugnar sig också ledinflammationen så småningom, och artriterna ger oftast svåra besvär i endast ett par månader. Detta är sannolikt samma typ av reaktiv artrit som man ser också vid akuta tarminflammationer. Artriterna orsakar sällan klara röntgenförändringar.

Den andra typen ser man oftare vid Crohn´s sjukdom. Här kan ledinflammationen, som ofta inte är speciellt svår, drabba också små leder. De är vanligare hos patienter med Crohn´s sjukdom i tjocktarmen.

Hur får man diagnosen?

Vid akuta artriter är diagnosen lätt, patienten har värk i en eller två leder, ofta assymtrisk (endast ena knäet eller ena höften värker), och leden är svullen och varm. Sänkan och CRP (C-Reactive Protein, ett så kallat akutfas protein, som stiger vid akuta inflammationer, kallas ofta i dagligt tal "snabbsänka") är förhöjda. Den så kallade Reuma-Faktorn, ett blodvärde som stiger vid ledgångsreumatism, är negativ. En röntgenundersökning av leden visar oftast påfallande normalt fynd.

Hur behandlas dessa ledinflammationer?

Patienten behöver ofta vanliga värkmediciner, så kallade NSAID-mediciner (= Non Steroidala Anti-Inflammatoriska Droger, dvs medicin mot värk och inflammation, som inte innehåller cortison). Dessa mediciner kan ibland inverka ogynnsamt på tarmsjukdomen, och vid lindriga besvär försöker man klara sig med paracetamol, som inte har någon skadlig inverkan på magtarmkanalen.

Hjälper cortison?

Ifall patienten behöver cortison i tablettform eller intravenöst på grund av tarmsjukdomen lindrar medicinen nog samtidigt ledinflammationen. Artriten kan vara så svår, att den kräver cortisonbehandling också i sådana fall där tarmsjukdomen är lugn. Cortisonbehandling är förenad med risk för biverkningar, vilket gör att man försöker klara sig med så kort behandling som möjligt. Lokal cortisonbehandling - injektion i den inflammerade leden - är inte förenad med någon risk för systembiverkningar.

Vilken är prognosen?

Förloppet vid dessa typer av artritbesvär är oftast gynnsamt, och då tarmsjukdomen småningom lugnar sig med behandlingen brukar artriterna inte heller mera utgöra något problem. Artriterna efterlämnar sällan varaktiga men.

Ryggradsreuma

Ryggradsreuma kallas också Bechterews sjukdom, Marie-Strümpells sjukdom och Ankyloserande spondylit. Termen pelveospondylit används också, speciellt i Sverige. Den lindrigaste formen kallas sacroilit - vissa forskare anser att denna lindriga form av sjukdomen egentligen är en särskild sjukdom, som inte nödvändigtvis utvecklas till ryggradsreuma. Ryggradsreuman förekommer hos människor, som inte har någon tarmsjukdom, den börjar ofta före trettio års ålder, drabbar oftare män än kvinnor och personer, som är HLA-B27-positiva har flera hundra gånger större risk att få denna sjukdom än de som är HLA-B27-negativa.

Ungefär 97% av alla patienter med ryggradsreuma är HLA-B27-positiva.

Vad innebär detta med HLA-B27?

HLA är en förkortning av Humant Leukocyt-antigen grupp A. HLA-systemet är en del av kroppens försvar mot infektioner. Syntesen av de äggviteämnen som ingår i HLA-systemet styrs av gener som finns i kromosom nummer 6. Identiska tvillingar har exakt samma uppsättning av HLA-molekyler. Forskningen har visat, att vissa HLA-typer innebär en ökad risk för vissa speciella sjukdomar, och då det gäller ryggradsreuma är HLA-B27 den centrala.

Om man är HLA-B27-positiv, hur stor är risken att man skall få reumatiska besvär?

I Finland är omkring 14% av befolkningen HLA-B27-positiv. HLA-B27-positivitet innebär en 5 - 20% risk att någon gång under livet få reumatiska besvär.

Hur vanlig är ryggradsreuma i Finland?

Ungefär 1% av befolkningen har denna sjukdom, de flesta dock i en lindrig form. Den högsta förekomsten av ryggradsreuma finns hos indianer i Kanada, där är förekomsten omkring 4%. I Nord-Norge är förekomsten bland människor i medelåldern 1.4%.

Varför kallas denna sjukdom för Bechterews sjukdom?

Wladimir Bechterew avbildad på ett sovjetiskt frimärke från år 1952.

Har denna sjukdom förekommit under alla tider?

Säkerligen är det så. Skelettförändringar tydande på denna sjukdom har hittats hos förhistoriska krokodiler, och i texter skrivna av Hippokrates finns sjukdomen beskriven. De som drabbas av denna sjukdom är i själva verket i förnämt sällskap, farao Ramses II i Egypten led av samma sjukdom. Typiska förändringar har hittats också hos andra mumier från Egypten, hos människor som levde närmare 3000 år före Kristi födelse.

Den första egentliga beskrivningen i mera modärn tid härstammar från 1600-talet och är gjord av en irländsk läkare med namnen Berhard Connor. På 1890-talet publicerades flera rapporter om fall av denna sjukdom, bl.a. av ovan nämnda Wladimir Bechterew. Adolf Strümpell, en tysk läkare och Pierre Marie från Frankrike.

Vilka är symtomen vid ryggradsreuma?

Sjukdomen börjar oftast smygande, med en lätt ryggvärk nertill i korsryggen och en styvhetskänsla i ryggen speciellt på morgonen. Sedan - ofta under en period av många år - sprider sig värken uppåt mot området mellan skulderbladen och mot halsryggraden. Småningom kan sjukdomen förvärras och orsaka en avsevärd styvhet i hela ryggraden.

Kan ryggradsreuma ge symtom från andra områden än ryggen?

Värken kan stråla ut längs de nerver som utgår från ryggen, och som en följd av detta kan patienterna ha iskiasliknande besvär från benen och obehag i bukområdet. Nervvärk, som orsakas av nerver längs revbenden kan orsaka bröstsmärtor, som kan vara svåra att skilja från hjärtbesvär. Rytmstörningar i hjärtat förekommer något mera ofta hos patienter med ryggradsreuma än hos friska.

Inflammationer i ögonen, så kallade iriter, är ibland associerade med ryggradsreuma.

Hur får man diagnosen vid ryggradsreuma?

Av vanliga blodprov är sänkan ofta - men inte alltid - förhöjd. Patienterna kan ha anemi, och HLA-B27 är som nämts oftast positiv.

Sjukdomen uppvisar typiska röntgenfynd. I ett tidigt skede ser man förändringar vid den så kallade sacroiliacal-leden, dvs leden mellan ryggraden och bäckenet. Småningom uppstår förändringar också i själva ryggraden, lederna mellan kotorna blir stela, man ser förkalkningar i de ligament som stöder ryggraden, och benstommen uppvisar urkalkning.

Vilken är prognosen vid ryggradsreuma?

Sjukdomen har ett långsamt fortskridande förlopp, men kan sedan efter 10 eller 20 år småningom "plana ut". Många patienter med endast lindriga förändringar i sacro-iliacallederna får aldrig svåra besvär av denna sjukdom. Trots att detta är en kronisk sjukdom kommer patienterna ofta påfallande bra "överens" med sina besvär och kan fortsätta i arbetslivet trots sjukdomen. En finländsk undersökning från 1984 (Lehtinen. K. Selkärankareuman pitkän aikavälin ennuste. Avhandling, Tammerfors Universität 1984) visade att endast 13% av patienter med ryggradsreuma var arbetsoförmögna 15 år efter det att diagnosen gjordes.

Hur behandlas ryggradsreuma?

Fysikalisk behandling är viktig, och bör påbörjas i ett tidigt skede, och sedan fortsätta i många år. Detta innebär inte nödvändigtvis återkommande behandlingar på någon inrättning, en stor del av den fysikaliska behandlingen kan patienten genomföra hemma. Det viktigaste ändamålet med den fysikaliska behandlingen är att motverka den styvhet sjukdomen orsakar, och att bibehålla ryggradens normala ställning så långt detta är möjligt.

Dessutom behöver patienterna mediciner av NSAID-typ mot värk. Det är viktigt att så långt det är möjligt hålla ryggvärken borta, för att möjliggöra gymnastik och för att trygga nattsömnen.

Sulfasalazin har god effekt på ryggradsreuma?

Sulfasalazin (SALAZOPYRIN) har visat sig vara en bra medicin mot ryggradsreuma. Då medicinen dessutom används med god effekt för behandling av inflammatoriska tarmsjukdomar, får man alltså en god effekt på båda sjukdomarna i de fall där de förekommer samtidigt. De nya sulfafria 5-Asa-preparaten, som används vid ulcerativ colit och Crohn´s sjukdom, har inte någon effekt på ryggsjukdomen. Det kan därför finnas skäl att byta till sulfasalazin ifall patienten förutom tarminflammation också börjar få symtom på ryggradsreuma, ifall patienten tål denna medicin.

Ryggradsreuma vid inflammatorisk tarmsjukdom

Det finns vissa skillnader, vissa av dessa är verkliga, vissa är delvis skenbara. En av de verkliga skillnaderna är att ryggradsreuman vid tarmsjukdom drabbar kvinnor i högre utsträckning än vid den vanliga formen, omkring en tredjedel av patienterna är kvinnor. Flera HLA-B27-negativa patienter hittas i gruppen med inflammatorisk tarmsjukdom.

En del fall av ryggradsreuma hittas i ett symtomfritt skede hos patienter med kronisk inflammatorisk tarmsjukdom. Patienterna kan ha klara röntgenförändringar i sacro-iliacalleden, men trots det vara helt besvärsfria. Eftersom den helt friska delen av befolkningen inte undersöks för påvisande av en symtomfri ryggsjukdom är det oklart, i vilken mån sådana förändringar kan förekomma också hos friska. Röntgenundersökningar med datortomografi har visat förändringar i upp till 32% av patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, men de flesta är alltså helt symtomfria, och kommer sannolikt inte heller att få några symtom.

Debuterar ryggradsreuman alltid senare än tarmsjukdomen?

Nej, ryggradsreuman debuterar ofta före tarmsjukdomen. Detta innebär sannolikt, att ryggsjukdomen inte är en följd av tarmsjukdomen, utan att dessa två sjukdomar har en gemensam orsak, mest sannolikt av genetisk natur. Patienten kan ha haft ryggradsreuma i många år, innan han sedan får en ulcerös colit eller Crohn´s sjukdom. Av ovanstående resonemang om HLA-B27 följer, att HLA-B27-negativa patienter med ryggradsreuma har en högre risk än HLA-B27-positiva patienter att få en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom under uppföljningen.

En patient med ryggradsreuma och inflammatorisk tarmsjukdom - skall han eller hon behandlas av en gastroenterolog eller en reumatolog?

Svaret är - båda. Sjukdomarna skall behandlas i gott samarbete av både en läkare intresserad av tarmsjukdomar och en läkare intresserad av reumasjukdomar. Gastroenterologer och reumatologer har ett gott samarbete - och båda behövs vid behandlingen av dessa tillstånd. Dessutom kan hjälp av sjukgymnast, fysiater, rehabiliteringsläkare och rehabiliteringsanstalter vara av stort värde.

Att leva med ryggradsreuma kan vara svårt av och till. Förutom stöd av läkare är det viktigt att patienten för stöd av sina anhöriga. Det kan också vara viktigt att träffa andra människor i samma situation, och där har patientföreningarna en stor betydelse.

Är behandlingen av ryggradsreuman densamma oberoende av om patienter har inflammatorisk tarmsjukdom eller ej?

I stort sett ja. Samma mediciner används, och sulfasalazin har alltså god effekt både på rygg- och tarmsjukdomen. Cortison har god effekt vid akuta skov av tarmsjukdomen, och lindrar då också ryggbesvären, men man försöker undvika cortison ifall tarmsjukdomen inte kräver denna medicin. De nya mediciner, som används för behandling av svår inflammatorisk tarmsjukdom i de fall där patienten är "beroende" av cortison, t.ex. azathioprin och metotrexat, har sannolikt god effekt också på ryggsjukdomen, men väldigt litet finns publicerat om detta. Azatioprin och metotrexat är så kallade cellgifter, som kan orsaka biverkningar, men som trots detta är värdefulla vid långtidsbehandling och möjliggör en reducering av cortisondosen.

Ersätter sjukförsäkringen medicineringen?

Både inflammatoriska tarmsjukdomar och ryggradsreuma hör till den grupp av kroniska sjukdomar, där medicineringen i Finland ersätts till 75%.

Ledbesvär och operation av tarmen

Det förefaller rätt klart, att operation t.ex. i form av borttagande av tjocktarmen (colectomi) vid ulcerös colit inte inverkar på ryggradsreuman. Det att patienten har ryggradsreuma utgör därför inte någon orsak till tarmoperation, ifall tarmsjukdomen i sig inte kräver sådan. De reaktiva artriterna lugnar sig sannolikt efter en colectomi, men en reaktiv artrit utgör nog inte tillräckligt skäl för tarmoperation.

Mera information

Du kan göra en sökning i Medline, som innehåller all den medicinska litteraturen från år 1966 framåt.

Om du snabbt vill veta, vad som hittas om denna sjukdom på Internet, kan du skriva in namnet på sjukdomen på svenska eller på engelska (informationen på engelska är naturligtvis enormt mycket rikligare än på svenska) i nedanstående ruta. Klicka sedan på Sök-knappen. Du kommer då till Gastrolabs söksida, och där klickar du på någon av sökmotorerna, Alta Vista är bäst, men Magellan och WebCrawler är också bra. Efter en liten stund (det tar ungefär 20 sekunder) får du en lista på hemsidor med information om denna sjukdom. Om någon av hemsidorna verkar intressanta, klickar du på den blå texten, och sedan kan du bekanta dig med innehållet. Tillbaka hit kommer du genom att klicka på "Back"(tillbaka)-knappen i övre delen av bildrutan ett par gånger. Lycka till med sökningen!