Allmänt om icterus

Ordet "icterus" härrör sig från grekiska och betyder gul, och ordet användes redan under antiken för att berskriva den gula färg en del sjuka människor drabbades av. I det antika Rom tyckte man, att den gula färgen påminde om färgen på guld, och termen "den kungliga sjukdomen" användes därför om icterus. Det franska ordet "jaune" (= gul) har gett upphov till termen "jaundice" som är den engelska benämningen på icterus.

Är icterus en sjukdom eller ett symtom?

Icterus är ett symtom på en sjukdom. De sjukdomar som orsakar icterus kan vara allt från fullständigt ofarliga (t.ex. Gilberts syndrom) till akut livshotande (t.ex. pancreascancer eller en svår hepatit). Då en patient drabbas av icterus och alltså blir gul, är det därför viktigt att utreda orsaken till besväret, så fort som möjligt.

Är detta ett vanligt symtom?

Enligt en undersökning i Finland söker ungefär 50 personer i en befolkning på 100.000 sjukhusvård på grund av icterus varje år. Dessutom finns säkert ett stort antal lindriga fall som utreds på hälsocentralerna.

Historik

Hippokrates

Bilirubin

Bilirubin är ett ämne som normalt förekommer i vårt blodomlopp. De röda blodkropparna har en livslängd på omkring 3 månader, sedan sönderfaller de - oftast i mjälten - och det hemoglobin som funnits i blodkropparna degraderas också, och en slutprodukt av detta är bilirubin. Ett ökat sönderfall av röda blodkroppar (vilket på medicinskt språk kallas hemolys) ökar mängden bilirubin i blodet.

Vad händer sedan med bilirubinet?

Bilirubinen transporteras med blodomloppet till levern, för att sedan utsöndras via gallan. Bilirubin i den form det finns i blodomloppet kan inte utsöndras, det måste först kemiskt förändras, vilket sker i levercellerna. Denna kemiska förändring kallas på medicinskt språk för konjugering. Man säger därför, att det bilirubin som normalt finns i blodet är okonjugerat, och det bilirubin som finns i gallan är konjugerat. Konjugerat bilirubin har alltså så att säga "besökt" en levercell och där kemiskt förändrats.

När blir patienten gul?

Den normala mängden bilirubin i blodet är under 20 mikromol/liter. Om mängden stiger till det dubbla, alltså omring 40 mikromol/liter, kan man vid en noggrann undersökning se att patienten blivit gulaktigt. Detta märks först i ögonvitorna.

Kan en patient vara gul fast bilirubinet är normalt?

Det finns vissa andra ämnen som kan färga en människa gul. Det vanligaste är färgämnet i morätter, karotin. Ett överdrivet använden av morötter - över fyra morötter per dag - ger en gul hudfärg. Till skillnad från icterus är ögonvitorna inte färgade vid detta tillstånd, och det är lätt att säkerställa diagnosen genom att mäta karotinmängden i blodet.

Om man blir gul pga morötter, är detta farligt?

Nej säkerligen inte, men det är nog inte heller något tecken på en god hälsa. Det är alltid bra att undvika överdrifter, det må sedan gälla vad som helst, t.o.m. grönsaker.

Orsaker

Icterus kan bero på förhöjt okonjugerat bilirubin (vilket innebär, att bilirubinet inte har "besökt" någon levercell) eller förhöjt konjugerat bilirubin (vilket innebär, att bilirubinen har förändrats kemiskt i levercellerna, men sedan inte utsöndrats i gallan utan återgått till blodet).

En ej helt sällsynt orsak till den okonjugerade formen är ett ökat sönderfall av de röda blodkropparna, hemolys. Produktionen av bilirubin stiger då, och levern klarar inte av att avlägsna tillräckliga mänder från blodomloppet. Vid en vanlig blodsjukdom med namnet perniciös anemi, som beror på brist på B12-vitamin har man inte sällan stegrade bilirubinvärden. Den vanligaste orsaken till okonjugerad hyperbilirubinemi är Gilberts sjukdom, en helt ofarlig och mycket vanlig genetisk åkomma, som inte kräver någon behandling. Vid akuta hepatiter försämras levercellernas funktion, och patienten kan får en icterus både av okonjugerad och konjugerad typ. De vanligaste virushepaterna är A- B- och C-hepatit, och körtelfeber (mononucleos) kan också orsaka en leverskada av liknande typ.

Den konjugerade hyperbilirubinemin beror på att bilirubinet inte kan utsöndras i gallan. Orsaken kan ligga inne i levern, och man använder ofta termen intrahepatisk cholestas för detta, eller utanför levern, och då talar man om extrahepatisk cholestas.

Intrahepatisk (ordet betyder "inne i levern") cholestas ser man vid levercirrhos av olika orsaker, t.ex. vid levercirrhos på grund av långvarigt alkoholmissbruk och vid primär biliär cirrhos. Vissa mediciner kan orsaka intrahepatisk cholestas. I samband med akuta hepatiter har man ibland en period med intrahepatisk cholestas. Två medfödda och i och för sig ofarliga störningar i levercellens förmåga att utsöndra bilirubin är Dubin-Johnsons syndrom och Rotors syndrom.

Extrahepatisk (ordet betyder "utanför levern") cholestas beror på ett mekaniskt hinder för gallflödet utanför levern. En gallsten, som täpper till gallgången, är den vanligaste orsaken, och svarar i Finland för ungefär vart tredje fall av icterus som kräver sjukhusutredning. En tumör i gallgången, gallblåsan eller bukspottskörteln kan orsaka extrahepatisk ikterus. Vid en tumör i bukspottskörteln blir gallblåsan enormt utspänd, eftersom gallan inte kan flyta ut i tunntarmen, och detta fynd kallas "Courvosiers tecken".

Rent allmänt kan man säga, att extrahepatisk icterus kräver operativ, kirurgisk behandling, medan alla andra former av icterus behandlas medicinskt.

Finns det andra former av icterus än de som berörts ovan?

En gravid väntande mamma kan drabbas av icterus, som sedan spontant går över efter förlossningen. Nyfödda barn kan ibland vara gula - oftast är detta ett oskyldigt symtom, som går över efter en vecka eller så, men det kan också i sällsynta fall vara ett tecken på någon medfödd förändring i levern eller gallvägarna. Efter en stor operation kan patienten bli icterisk - orsakerna är många, patienten kanske har fått många blodtransfusioner under operationen, levern har kanske utsatts för ovanliga påfrestningar, och leverns funktion kanske försämras av infektioner.

Vilka mediciner kan orsaka icterus?

P-piller , hormonbehandling vid menopausbesvär och anabola steroider kan ge leverskada och icterus. En medicin som ofta används mot urinvägsinfektion, nitrofurantoin, kan ge leverskada. Paracetamol, en vanlig värkmedicin, kan orsaka en allvarlig leverskada om den överdoseras. Vissa medel som används vid anestesi kan ge leverskada. Chlorpromazin, en medicin som bland annat används vid behandlig av psykoser, kan orsaka en intrahepatisk cholestas. Många andra mediciner kan skada levern, och det är därför av stor vikt, att patienten försöker minnas och gärna gör en skriftlig lista över alla de mediciner han eller hon tagit före debuten av detta symtom.

Anamnes

Det att läkaren frågar patienten om symtom, tidigare sjukdomar och tidigare medicinering, kallas anamnes, och anamnestagning är en av de viktigaste undersökningsmetoderna vid utredning av sjukdomarna och deras orsaker.

Då patienten har blivit ikterisk, är det skäl att bl.a. fråga om:
* medicinanvändning (många mediciner kan orsaka leverskada. P-piller, anabola steroider, kolesterolsänkande mediciner, cellgifter, vissa värkmediciner, vitaminer i överdos m.fl. är inte ovanliga orsaker till icterus)
* har patienten fått blod (blodtransfusioner före början av 80-talet kan ha orsakat C-hepatit, blodtransfusioner i utlandet är kanske inte trygga)
* alkoholbruk (Också ett "socialt" men regelbundet bruk av alkohol kan orsaka leverskada)
* resor till utlandet, vart och när (A-hepatit är ofta "importerad" från Medelhavs-länderna,och debuterar inom någon vecka efter hemkomsten)
* nålstick (B- och C-hepatit smittar via nålar. Har patienten använt intravenösa narkotiska medel?)
* symtom före det att ikterus debuterade (så kallade prodromalsymtom förekommer ofta vid virushepatiter, patienten kan ha en influenssaliknande sjukdomsbild, han eller hon kan ha ledvärk, feber, försämrat allmäntillstånd och allmänt illamående)
* smärtor? (svåra buksmärtor talar för att det är fråga om en "kirurgisk" sjukdom, som sannolikt bör åtgärdas genom operation, t.ex. gallstenssjukdom. Långvariga svåra smärtor och avmagring talar för att det är fråga om en malign, elakartad sjukdom, t.ex. cancer i bukspottskörteln)
* har urinen varit mörk? Hur länge? (då bilirubinet inte kan utsöndras via gallan utsöndras en del via urinen, som blir mörk, "porterfärgad").
* har avföringen varit ljus? Hur länge? (det är gallan och bilirubinet som ger avföringen dess bruna färg. Vid ett stopp i gallflödet blir avföringen avfärgad, leraktig)
* har patienten leversjukdomar i släkten (Den så kallade släktanamnesen kan vara viktig - ett plötsligt svårt insjuknande i en hepatit hos en syster kan tala för att patienten har Wilsons sjukdom).

Kliniska fynd

En utvidgad ven vid naveln - Caput Medusae - hos en icterisk patient ger en antydan om att orsaken kan vara levercirrhos

Laboratorieprover

Vanliga laboratorieprover ger snabbt en vägledning beträffande orsaken till detta symtom. CRP och SR (sänka) är stegrade vid infektion eller inflammation. Av de så kallade leverenzymerna är ASAT och ALAT stegrat vid inflammation i levercellerna, och AFOS och GammaGT stegrade vid sjukdomar i gallvägarna. Om patienten har en alkoholskadad lever är GammaGT ofta oproportionerligt högt.

Övrig diagnostik

Det är viktigt att visualisera levern och gallvägarna, och detta sker enklast med en ultraljudsundersökning. Detta är en helt ofarlig och snabb undersökning, och den ger en god bild av levern och gallgångarna, speciellt om dessa är utvidgade. Utvidgade gallgångar talar för ett flödeshinder utanför levern, dvs extrahepatisk ikterus, som sannolikt kommer att kräva kirurgisk behandling. Det kan ta några dagar, innan gallvägarna blir utvidgade, och undersökningen måste därför ibland förnyas. Ultraljudsundersökningen ger också besked om förekomsten av eventuella tumörer i levern och eventuell gallstenssjukdom.

Datortomografi (CT = Computerized Tomography) kompletterar ultraljudsundersökningen. Vissa förändringar i levern och i bukspottskörteln ses bättre i en datortomografi.

Om patientes icterus förefaller vara intrahepatisk (orsaken ligger inne i levern) kan en leverbiopsi bli nödvändig, för att levervävnaden skall kunna undersökas i mikorskop. Leverbiopsin tas med en rätt tunn nål efter lokalbedövning, oftast i ultraljudskontroll.

En typisk röntgenbild från en ERCP-undersökning, där man fått kontrastfyllnad i pancreasgången (W)

Denna röntgenbild tagen i samband med en ERCP-undersökning visar en tumör i gallgången (T). Ovanom denna är gallvägarna kraftigt utvidgade (PC). En malign tumör i gallgången är en allvarlig men lyckligtvis väldigt sällsynt sjukdom.

Bör alla patienter med icterus genomgå alla dessa undersökningar?

Nej, verkligen inte! Ofta klarnar orsaken med några enkla blodprov, och patienter med t.ex. Gilberts syndrom behöver sedan inte några vidare undersökningar. I de flesta andra fall ger laboratorieprov och en ultraljudsundersökning ofta tillräcklig information.

Behandling

Behandlingen beror på vilken sjukdom som orsakar gulheten. Gilberts syndrom kräver ingen behandling, men det är viktigt att orsaken till patientens periodvisa icterus utreds en gång för alla. Aktua virushepatiter kräver oftast sjukhusvård, men går oftast spontant över utan någon speciell behandling. Levercirrhos på grund av alkohol kräver en radikal förändring av patientens levnadsvanor, och primär biliär cirrhos behandlas med medicin.

Extrahepatisk icterus, där orsaken alltså är ett mekaniskt hinder utanför levern, kräver operativ behandling. En gallsten kan ofta tas bort i samband med en ERCP-undersökning, och tumörer i gallvägarna eller bukspottskörteln bör opereras, om detta bara är möjligt. I annat fall försöker man trygga gallfödet genom ett lägga in en stent förbi det trånga området.

Prognos

Det är grundsjukdomen som avgör prognosen. Icterus I och för sig är egentligen rätt ofarligt, och grundsjukdomen kan också vara helt ofarlig, t.ex. Gilberts syndrom eller en A-hepatit, som i praktiken alltid läks utan att efterlämna några som helst men. Men orsaken till icterus kan också vara en allvarlig till och med livshotande sjukdom, t.ex. en cancer i bukspottskörteln eller en svår akut B-hepatit. Det centrala vid icterus är därför att utreda orsaken till att patienten blivit gul.

ISP Providers