GASTROLAB: Kysymyksiä ja Vastauksia

GASTROLAB: Kysymyksiä ja Vastauksia

Vaasan vesitorni juuri nyt
Takaisin pääsivulle

Kysymyksiä ja Vastauksia:
Ikterus - kun ihminen muuttuu keltaiseksi

Yleistä

Mitä tarkoittaa sana ikterus?

Sana "ikterus" tulee kreikankielestä ja merkitsee keltainen. Sitä käytettiin jo antiikin aikoihin kuvaamaan sitä keltaista väriä, joka nähtiin sairaiden ihmisten silmissä ja ihossa. Vanhassa Roomassa tätä keltaista väriä pidettiin kullan värinä, ja termi "kuninkaallinen tauti" oli siellä käytössä ikteruksesta. Ranskalainen sana "jaune" (= keltainen) on antanut termin "jaundice", jota englanninkieliset käyttävät tästä taudista. Suomeksi käytetään usein keltatauti, joka ei ole kovin hyvä, koska samaa termiä on käytetty myös hepatiiteista. Potilaan, jolla on ikterus, sanotaan olevan ikteerinen.

Onko ikterus tauti vai oire?

Ikterus on taudin aiheuttama oire. Ne taudit, jotka aiheuttavat ikterusta, voivat olla täysin vaarattomia (kuten Gilbertin tauti) tai hyvinkin vaarallisia ja henkeä uhkaavia, kuten haimasyöpä tai vaikea hepatiitti. Kun potilaalle tulee ikterus, on syyn nopea selvittäminen näin ollen erittäin tärkeä.

Onko ikterus tavallinen?

Suomessa noin 50 ihmistä 100.000:sta hakeutuu sairaalahoitoon ikteruksen takia vuosittain. Lisäksi on varmaan lieviä tapauksia, joita selvitetään tavallisilla lääkärinvastaanotoilla ja terveyskeskusksissa.

Historiikki

Jo vanhat kreikkalaiset?


Hippokrates

Niin, jo vanhat kreikkalaiset tunsivat tämän oireen. Hippokrates ja muut antiikin Kreikan lääkärit epäilivät - aivan oikein - että keltaisuus johtuu sapen kulun esteestä, kuten sappikivi. 1700-luvun loppupuolella voitiin kokeellisesti aiheuttaa ikterusta koe-eläimillä ompelemalla kiinni sappitiehyet. Samalla kuitenkin huomattiin, että monilla potilailla oli ikterusta vaikka mitään sappiteiden kulkuestettä ei ollutkaan olemassa.

Bilirubiini

Keltaisuus johtuu bilirubiinista?

Bilirubiini on keltainen väriaine, joka normaalisti esiintyy veressämme ja joka on hemoglobiinin hajoamistuote. Punaisilla verisoluilla on noin 3 kuukauden elinikä, jonka jälkeen ne hajoavat pernassa, jonka jälkeen niissä ollut hemoglobiinikin hajoaa ja lopputulos on bilirubiini. Jos punasolut jostakin syystä hajoavat tavallista runsaammin (lääketieteellinen termi tästä on hemolyysi), lisääntyy bilirubiinin tuotantoa ja potilas voi tulla ikteeriseksi myös tästä syystä ilman mitään maksatautia.

Mitä sitten tapahtuu bilirubiinille?

Bilirubiini siirtyy verenkierron mukana maksaan, jossa maksasolut ottavat sen talteen ja muuttavat sen sellaiseen muotoon, että se voi erittyä sapen mukana. Bilirubiinin kemiallista muutosta, joka tapahtuu maksasoluissa, kutsutaan konjugoimiseksi. Näin ollen se bilirubiini, joka normaalisti on veressä, on ei-konjugoitu, ja se bilirubiini, joka on sapessa on konjugoitu. Normaalisti konjugoitua bilirubiinia ei pitäisi juuri löytyä verestä.

Milloin keltaisuus ilmenee?

Normaali bilirubiinimäärä veressä on alle 20 mikromoolia litraa kohti. Jos määrä jonkun taudin takia kaksinkertaistuu, voidaan nähdä että silmänvalkuaisissa on vähäistä kellertävyyttä. Voimakkaassa ikteruksessa määrä on viisin- tai kymmenkertainen normaaliin verrattuna.

Voiko potilas olla keltainen, vaikka bilirubiini on normaali?

On olemassa muita aineita, jotka aiheuttavat ihmiselle keltaisuutta. Tavallisin näistä on porkanoissa esiintyvä karoteeni. Ylimitoitettu porkanoiden syönti - yli neljä porkanaa päivässä - saattaa aiheuttaa keltaisen ihonvärin. Erotukseksi tavallisesta ikteruksesta silmien väri on tässä tapauksessa normaali valkoinen. Diagnoosia saadaan helposti mittaamalla karoteenimäärää verestä.

Onko vaarallista, jos tulee keltaiseksi porkainoiden syömisestä?

Ei varmaankaan, muttei se ole myöskään minkään hyvän terveyden merkki. Varmaan se osoittaa että ruokavalio on yksipuolinen. Liiallisuuksiin ei kannata mennä, ei myöskään porkanoiden syömisessä.

Ikteruksen syyt

Miksi bilirubiinimäärä nousee?

Ikterus voi johtua "ei-konjugoidun" bilirubiinin kohoamisesta (tarkoittaen sitä, että bilirubiini ei ole käynyt maksasolussa) tai "konjugoidun" bilirubiinin kohoamisesta (jossa bilirubiini on käynyt maksasolun sisällä, muttei ole sitten päässyt sappeen, vaan palautunut vereen). Ensimmäisestä muodosta käytetään nimitys "Ei-konjugoitu hyperbilirubinemia", toisesta "Konjugoitu bilirubinemia".

"Ei-konjugoidun" hyperbilirubinemian syy voi olla lisääntynyt punasolujen hajoaminen, niin sanottu hemolyysi. Bilirubiinituotannon lisääntyessä maksa ei selviä tehtävästään ja bilirubiini kertyy verenkiertoon. Tällainen usein lievä muutos nähdään muunmuassa pernisiöösi anemiassa. Tavallisin ei-konjugoidun hyperbilirubinemian syy on Gilbertin tauti, vaaraton ilmeisesti geneettinen muutos, joka ei vaadi mitään hoitoa. Hepatiiteissa (sekä A-, B- että C-hepatiitti) potilaalla voi olla ei-konjugoidun ja konjugoidun hyperbilirubinemian yhdistelmä.

Konjugoidun hyperbilirubinemian syy on este sapen erityksessä. Tämä este voi olla maksansisäinen (niin sanottu intrahepaattinen kolestaasi) tai maksan ulkopuolinen (niin sanottu extrahepaattinen kolestaasi)

Intrahepaattinen (sana tarkoittaa "maksan sisäpuolinen") kolestaasi nähdään mm pitkään jatkuneen alkoholinkäytön aiheuttamassa maksakirroosissa ja kirroosissa muista syistä, mm Primaarinen biliaarinen kirroosi. Jotkut lääkkeet saattavat aiheuttaa tätä oiretta. Näistä tärkeimmät ovat eräs psykoosin hoitoon käytetty lääke sekä estrogeeni. Intrahepaattista kolestaasia nähdään myöskin hepatiittien yhteydessä, sekä kahdessa synnynnäisessä maksataudissa, Dubin-Johnsonin syndroomassa ja Rotorin syndroomassa.

Extrahepaattinen (sana tarkoittaa "maksan ulkopuolinen") kolestaasissa syynä on mekaaninen kulkueste maksan ulkopuolisissa sappiteissä. Sappiteitä tukkiva sappikivi on tavallisin syy, mutta sappiteiden tai haiman kasvain aiheuttaa samanlaisen taudinkuvan. Haimasyövän yhteydessä sappirakko pingoittuu äärimmilleen, koska se täyttyy sapesta, joka ei pääse suoleen. Sapporakko voidaan tällaisessa tilanteessa tuntea vatsanpeitteiden läpi sormin. Tästä löydöksestä käytetään nimitys "Courvosierin merkki".

Hieman yleistäen voidaan sano, että extrahepaattinen ikterus vaatii leikkaushoidon - este on poistettava kirurgisesti - sen sijaan intrahepaattinen ikterus hoidetaan lääkkeillä.

Onko yllämainittujen lisäksi myös muita ikteruksen muotoja?

Raskaana oleva tuleva äiti saattaa tulla ikteeriseksi. Ikterus paranee sitten itsestään synnytyksen jälkeen. Vastasyntynyt voi tulla ikteeriseksi. Tämä on useimmiten vaaraton ja itsestään korjautuva asia, mutta voi toki joskus harvoin olla jonkun synnynnäisen sappivian aiheuttama oire. Laajan leikkauksen jälkeen potilas saattaa olla ohimenevästi ikteerinen - syyt ovat useat, potilas on ehkä saanut runsaasti verta leikkauksen aikana ja laaja leikkaus on rasittanut maksaa huonontaen sen toimintaa muutamaksi päiväksi.

Mitkä lääkkeet aiheuttavat ikterusta?

Ehkäisypillerit, vaihdevuosien hormoonihoidot ja anaboliset steroidit voivat aiheuttaa maksavaurion. Nitrofurantoiini, joka varsinkin aikaisemmin usein käytettiin virtsatietulehdusten hoitoon, saattaa aiheuttaa maksatulehduksen ja ikteruksen. Parasetamooli, tavallinen särky- ja kuumelääke, vaurioittaa maksan pahasti jos sitä käytetään liian suuria annoksia. Jotkut nukutuslääkkeet saattavat vaurioittaa maksaa. Klorpromatsiini, jota aikaisemmin usein käytettiin psykoosien hoitoon, saattaa aiheuttaa maksansisäisen sappitiehyttukoksen. Monet muut lääkkeet saattavat vaikuttaa maksaan. Potilaan, jolle on tullut epäselvä maksavaurio, pitää näin ollen hyvin tarkkaan yrittää muistaa, mitä lääkkeitä hän on ennen sitä käyttänyt.

Anamneesi

Mikä tapahtui ennenkuin potilas tuli keltaiseksi, voi siis olla tärkeä tietää ja saattaa antaa vihjeitä taudin luonteesta?

Lääkäri kysyy potilaalta hänen oireet, aikaisemmat taudit ja aikaisemmat lääkehoidot. Tätä kutsutaan anamneesin otoksi. Anamneesi - taidin esihistoria - on itse asiassa tärkein lääketieteellinen tutkimusmenetelmä, vaikka tätä ei aina tule ajatelleeksi.

Kun potilas on tullut keltaiseksi, selvitetään mm.:
* lääkehoidot (monet lääkkeet saattavat vaurioittaa maksaa: Ehkäisypillerit, anaboliset steroidit, kolesterolia laskevat lääkkeet, solumyrkyt, jotkut särkylääkkeet j.n.e.)
* onko potilas saanut verta tai verituotteita viime vuosina (vielä 80-luvun alkupuolella verituotteet saattoivat aiheuttaa C-hepatiitin - jossakin kehitysmaassa annettu verensiirto saattaa olla varsinainen riskitekijä!)
* alkoholinkäyttä (Myös ihan "sosiaalinen" tavallinen mutta säännöllinen alkoholinkäyttö saattaa aiheuttaa maksavaurion)
* ulkomaanmatkat (A-hepatiitti on usein "tuontitavara" Välimeren maista, ja alkaa muutaman viikon sisällä kotiintulosta)
* neulanpistokset (B- ja C-hepatiitti tarttuu neulojen välityksellä. Onko potilas käyttänut suonensisäisiä huumeita?)
* oireet ennen keltaisuuden alkua (niin sanottuja prodromaalioireita esiintyy usein virushepatiittien yhteydessä, potilaalla voi olla influenssantapaiset oireet, nivelsärkyä, kuumetta ja pahoinvointia)
* onko potilaalla kipuja? (Vaikeat vatsakivut ikteruksen yhteydessä viittaavat leikkauksella hoidettavaan tautiin, kuten sappikivitautiin tai haimakasvaimeen)
* onko virtsa ollut tumma? Kuinka kauan? (Kun bilirubiini ei pääse sapen kautta ulos, erittyy se virtsan kautta. Virtsa muuttuu tummaksi, portterinväriseksi.)
* onko uloste ollut vaalea? (Bilirubiini on se aine, joka antaa ulosteelle sen ruskean värin. Kun sappi ei pääse erittymään, muuttuu uloste vaaleanharmaaksi, saven väriseksi.
* onko potilaalla maksatauteja suvussa? (Niin sanottu sukuanamneesi voi olla äärettömän tärkeä. Vaikeassa maksatulehduksessa yksi ainoa kysymys voi pelastaa potilaan hengen: "Onko Teillä suvussa Wilsonin tautia?")

Kliiniset löydökset

Antaako tavallinen lääkärintutkimus vihjeitä ikteruksen syystä?


Laajentunut navan seudun laskimo - Caput Medusae - ikteerisella potilaalla viittaa siihen, että ikteruksen syy on maksakirroosi.

Potilaalla voi olla löydöksiä, jotka selvästi viittaavat eri maksatauteihin. Pienet punaiset rinnan alueen ihomuutokset (spider naevi), käsien punoittava iho (palmaarieryteema), navan seudun laajentuneet laskimot (Caput Medusae) viittaavat kaikki maksakirroosiin. Nestetäytteinen vatsaontelo (ascites) on vakavan maksataudin merkki. Kuume ja turvonneet imurauhaset kaulalla saattavat viitata rauhaskuumeeseen (Mononucleoosi), johon usein myös liittyy maksavaurio. Vaikeassa hepatiitissa potilaan tajunnantaso voi olla alentunut.

Laboratorionäytteet

Mistä veriarvoista on apua ikteruksen selvittelyssä?

Tavalliset verinäytteet antavat nopeasti tietoa taudin laadusta. CRP ja Lasko ovat koholla jos kyseessä on infektio. Niin sanotuista maksa-arvoista ASAT ja ALAT ovat eniten koholla hepatiitissa. AFOS ja GammaGT ovat koholla sappitiehyttaudeissa. Jos kyseessä on maksan alkoholivaurio, GammaGT on usein suhteettoman korkea.

Muu diagnostiikka

Mitä muita tutkimuksia tehdään ikteruksen selvittämiseksi?

Maksan ja sappiteiden kuvantaminen on tärkeä. Helpoin ja nopein tutkimus on ylävatsan ultraäänitutkimus, jossa saadaan kuva maksasta, sappirakosta ja sappiteistä. Jos sappitiehyet ovat laajentuneet kyseessä on todennäköisesti maksan ulkopuolinen kulkueste. Sappiteiden laajentuminen saattaa kuitenkin olla aika hidas ja ultraäänitutkimusta on tämän takia usein uusittava muutaman päivän kuluttua. Ultraääni näyttää myöskin maksan ja haiman mahdolliset kasvaimet.

Tietokonekerroskuvaus, niin sanottu CT (Computed Tomography), täydentää ultraäänitutkimusta. Haiman mahdolliset muutokset näkyvät paremmin CT-tutkimuksessa.

Jos ikteruksen syy tuntuu olevan maksansisäinen, otetaan usein pieni koepala maksasta ohuella neulalla paikallispuudutuksessa, niin sanottu maksabiopsia.


ERCP-tutkimus, jossa varjoaine täyttää haimatiehyen (W)

Jos epäillään että ikteruksen syy on sappiteissä, tehdään usein ERCP-tutkimus (= Endoskooppinen Retrograadinen Cholangio-Pancreaticografia). Potilas nielee gastroskoopin, jonka kautta viedään pieni muovikatetri sappitiehyeeseen. Katetrin kautta täytetään sappitiehyet ja haimatiehyt varjoaineella, jonka jälkeen otetaan röntgenkuvia. Jos este on sappikivi, voidaan se poistaa samassa yhteydessä. Jos ikteruksen syy on sappitiehyitä tukkiva tuumori, voidaan samalla asentaa katetri ("stentti") tuumorin ohi sapen kulun turvaamiseksi.

Jos ERCP ei ole mahdollinen, voidaan täyttää sappiteitä varjoaineella myöskin ihon kautta maksan läpi viedyllä neulalla. Tätä tutkimusta kutsutaan PTC:ksi (Perkutaaninen Transhepaattinen Cholangiografia).

Tässä ERCP-kuvassa nähdään sappitiehyen kasvain (T). Sen yläpuolella sappitiehyet ovat voimakkaasti laajentuneet (PC). Sappiteiden pahanlaatuinen kasvain on vakava mutta onneksi harvinainen tauti.

ERCP-tutkimus ei ole aivan helppo lääkärille - eikä potilaallekaan - ja sitä tullaan lähivuosina osittain korvaamaan magneettikuvauksella, MRI (Magentic Resonance Imaging). Magneettikuvaus antaa hyvän kuvan maksasta, haimasta ja sappiteistä. Laitteet ovat kalliit, mutta vähitellen kaikkiin Suomen keskussairaaloihin hankitaan tällaiset kuvantamislaitteet.

Pitääkö ikteerisen potilaan läpikäydä kaikkia näitä tutkimuskia?

Ei suinkaan. Usein muutama helppo verinäyte selvittää taudin luonteen. Jos kyseessä on esimerkiksi Gilbertin syndrooma, lisätutkimuksia ei sitten tarvitakaan. Useimmissa tapauksissa ultraäänitutkimus ja laboratorionäytteet antavat riittävän informaation taudin syystä.

Hoito

Kuinka ikterusta hoidetaan?

Hoito on täysin siitä riippuvainen, mikä aiheuttaa ikteruksen. Gilbertin oireyhtymä ei kaipaa hoitoa lainkaan. Akuutin virushepatiitit vaativat useimmiten sairaalahoitoa, mutta paranevat ilman erityistä lääkehoitoa. Alkoholinkäytön aiheuttama maksakirroosi edellyttää potilaan elämäntapojen jyrkkää muutosta. Primaarisen biliaarisen kirroosin hoitoon on olemassa lääkkeitä. Maksan ulkopuolinen sapenkulun este vaatii yleensä leikkaushoitoa, joskin sappikiveä voidaan poistaa ERCP-tutkimuksen yhteydessä.

Ennuste

Miten ikteerisen potilaan sitten käy?

Ennuste on - ihan samalla tavalla kuin hoitokin - perustaudista riippuvainen. Monet ikteruksen syyt ovat vaarattomat. Gilbertin oireiyhtymä ei aiheuta mitään oireita tai jälkiseurauksia, ja A-hepatiitti paranee jälkeä jättämättä. Mutta ikteruksen syy voi myös olla henkeä uhkaava tauti, esimerkiksi haiman pahanlaatuinen kasvain, jossa hoitotulokset saattavat olla vaatimattomat.

Ikterus on oire, ja oireen syyn selvittäminen on tämän takia ikteruksen hoidossa keskeinen ja monasti kiireellinen tehtävä.

Lisätietoja

Miten voin saada lisätietoja ikteruksesta?

Voit tehdä kirjallisuushaun Medlinesta, josta voit löytää kaiken mitä tästä taudista on kirjoitettu vuodesta 1966 lähtien lääketieteellisessa kirjallisuudesta.


Gastrolab Slide-Shows


Kaikkien tärkeiden konferenssikaupunkien kartat ja satelliittikuvat


Suomalaisia kirkkoja


May 8, 2007