Allmänt

Wilson´s sjukdom är en genetisk sjukdom, där kroppens ämnesomsättning beträffande koppar blir störd. Som ett resultat av detta får patienten kopparinlagringar i flera organ. Sjukdomen har en dödlig utgång, ifall den inte behandlas.

Historik

En amerikansk neurolog, Samuel Alexander Kinnier Wilson, beskrev denna sjukdom år 1912 i en artikel i tidskriften Brain, och han har alltså fått äran att ge namn åt sjukdomen. Sjukdomen kallas också hepaticolenticulär degeneration (hepar syftar på levern, och lenticulär på de basal nervganglierna i hjärnan - och det är ju levern och hjärnan som främst drabbas av denna sjukdom). Sjukdomen hade dock observerats tidigare - utan att man kommit att notera sambandet mellan hjärn- och leversjukdomen. Två forskare, Kayser och Fleischer observerade var för sig åren 1902 och 1903 en typisk ring i ögat orsakat av kopparinlagring, och denna ring kallas följaktligen Kayser-Fleischer-ringen. Den brist på äggviteämnet ceruloplasmin, som är typiskt för sjukdomen observerades i början av 50-talet av forskarna Scheinberg, Gitlin, Bearn och Kunkel.

Förekomst

Wilson´s sjukdom är mycket ovanlig. Det sägs, att många läkare under sin karriär aldrig ser denna sjukdom i praktiken. Det anses, att ungefär en av trettiotusen människor har denna sjukdom.

Orsak

Detta är alltså en genetisk sjukdom. Närmare bestämt är det en så kallad autosomal recessivt nedärvd sjukdom, vilket innebär, att den genetiska defekten inte sitter i x- eller y-kromosomen, och att defekten måste nedärvas både från mamman och från pappan, för att sjukdomen skall bryta ut. Om man får den sjukdomsframkallande genen bara från ena föräldern kommer man själv aldrig att få några besvär, och kommer inte att behöva någon behandling. Men om man har otur, och gifter sig med en som också bär på genen, har barnen en 25% risk att få sjukdomen.

Det att gendefekten inte sitten i x- eller y-kromosomen gör, att sjukdomen förekommer lika ofta hos män och kvinnor.

Vet man var gendefekten sitter?

Ja, det vet man. Den finns i kromosom nummer 13, och genen heter ATP7B.

Har alla patienter precis samma förändring i denna gen?

Nej, man känner till flera tiotal olika genförändringar, genmutationer.

Hur stor är risken, att patientens barn skall få sjukdomen?

Risken är inte stor, eftersom barnet med stor sannolikhet kommer att få en frisk gen av patientens maka/make. Om båda föräldrarna har Wilson´s sjukdom, kommer alla barn att få sjukdomen. Sammanfattningsvis kan följade sägas om genetiken:
* Genförändringen finns hos ungefär en av etthundra personer
* Patientens barn kommer alla att ha ej sjuk gen
* Risken att patientens make elller maka har en sjuk gen är alltså l/100 men av de parvis förekommande generna har makan alltså också då en frisk gen, vilket gör att 50% av barnen får en sjuk gen av patientens äkta hälft, och 50% får en frisk
* Rísken för att barnet skall få Wilson´s sjukdom blir därmed 1/2x100 = 1/200.
* Matematiskt intresserade kan räkna ut, att risken för barnbarnet blir 1/400. Risken för att ett syskon till patienten skall får sjukdomen är hög, 25%. En kusin till patienten har 1/800 risk att få sjukdomen.

Sjukdomsmekanismen

Kroppen behöver små mängder koppar, och koppar finns i många födoämnen. De flesta människor får mera koppar i födan än de behöver, och den överlopps koppar, som kroppen inte behöver, utsöndras via gallan och via urinen.

Patienter med Wilson´s sjukdom har inte denna förmåga att utsöndra koppar via levern och gallan. Som en följd av detta börjar koppar ansamlas, ackumulera, i kroppen genast efter födelsen. Det tar lång tid innan så mycket koppar har lagrats i de inre organen, att dessa tar skada och patienten börjar få symtom. Kopparn lagras främst i lever och i hjärnan, och typiskt för denna sjukdom är därför en kombinerad lever- och hjärnskada. Patienterna kan bli gula, ikteriska, och får neurologiska och psykiatriska symtom, med skakningar, svårigheter att tala och att promenera, och svårigherer att svälja. De psykiatriska symtomen kan utgöras av depression och/eller aggressivitet. Depressionen kan vara så svår, att fara för självmord kan föreligga.

Patienterna får också kopparinlagring i ögonen, och denna koppar kan en erfaren läkare lätt se vid en ögonundersökning. Kopparinlagringen i ögat har ett eget namn, den kallas Kayser Fleishers ring.

Också njurarna drabbas av kopparinlagring, men även om man nog kan se laboratoriemässiga tecken på en störd njurfunktion är skadan oftast så lindrig, att patienten inte får några njursymtom.

Symtom

Sjukdomen ger sällan symtom före 6 års ålder. Om sjukdomen börjar redan i barndomen eller i tidig vuxen ålder dominerar oftast leversymtomen. Leversjukdomen kan påminna om nästan vilken akut eller kronisk leversjukdom som helst. Om en ung patient med oklar leversjukdom har fall av Wilson´s sjukdom i släkten - eller fall av oklar lever- eller neurologisk sjukdom - bör man nog utesluta Wilson´s sjukdom.

Wilson´s sjukdom är en medfödd sjukdom, som patienten alltså burit på ända sedan födelsen. Många läkare tror, att symtomen vid en sådan sjukdom kommer långsamt och smygande. Då det gäller leversymtomen vid Wilson´s sjukdom stämmer detta inte. Ett friskt barn kan plötsligt, dramatiskt och akut insjukna i en stormig leversvikt med en fatal utgång inom några dygn.

I högre ålder dominerar de neurologiska och psykiatriska symtomen. Patienterna undersöks oftast initialt av neurolog eller psykiater. En försämring i skolframgången kan vara ett första symtom på Wilson´s sjukdom, ifall denna debuterar i skolåldern. Småningom kan de psykiska symtomen förvärras och ge depression och andra psykiska störningar. Svåra psykiska symtom hos en person under 30 år kan utgöra ett skäl att utesluta Wilson´s sjukdom.

De typiska neurologiska symtomen är skakningar, svårigheter att koordinera rörelser, talsvårigheter och svårigheter att gå. Den försämrade koordinationsförmågan gör det svår - och så småningom omöjligt - att utföra saker där finmotorik behövs, tex. att skriva, spela på musikinstrument, knäppa knappar och så vidare.

I sällsynta fall kan sjukdomen debutera med hematologiska symtom, oftast hemolys - dvs ett sönderfall av de röda blodkropparna. Patienterna kan ha förändringar i skelettet, i form av en tidig osteoporos bl.a. I den medicinska litteraturen finns också beskrivet skada på hjärtmuskeln på grund av kopparinlagring. Dessutom finns sällsynta fall av hormonella störningar - såsom diabetes och stört bisköldkörtelfunktion - beskrivna.

Diagnostik

Om man har en rimlig misstanke på denna sjukdom, är diagnosen inte särdeles svår. Sjukdomen är dock väldigt ovanlig, och det finns många mycket vanligare sjukdomar, som kan ge liknande symtom både från hjärnan och från levern, och den behandlande läkaren kommer därför inte i första hand att tänka på Wilson´s sjukdom som orsak till besvären.

För att få diagnos används blodprover, urinprov, ögonundersökning (för att se, om patienten har ovan nämnda Kayser Fleishers ring) och en provbit av levern, så kallad leverbiopsi.

Vad är ceruloplasmin

Ceruloplasmin är ett protein (äggviteämne), som produceras i levern, och som binder och transporterar koppar i blodet. Vid Wilson´s sjukdom är mängden ceruloplasmin i blodet mindre än normalt i nästan alla fall, och ceruloplasmin är därför den mest pålitliga enkla blodtesten vid undersökning med tanke på denna sjukdom. Vilka andra förändringar i blodvärden kan ses?

Kopparhalten i blodet är lägre än normalt, beroende på att det protein, ceruloplasmin, som transporterar koppar, inte finns i tillräcklig mängd. Kopparutsöndringen via urinen är förhöjd - som tecken på ett desperat försök av kroppen att kompensera för den minskade kopparutsöndringen via gallan.

Dessutom har patienterna oftast ospecifika förändringar i vanliga levervärden, som tecken på en leverskada.

Vilka andra undersökningar kan vara av värde?

Ögonläkare konsulteras ofta, eftersom dessa har den största erfarenheten då det gäller att konstatera kopparinlagringen i ögat, den så kallade Kayser-Fleisher-ringen. En sådan finns alltid i det skede, då patienten har neurologiska symtom. En datortomografiundersökning av hjärnan görs ofta - eftersom en stor del av symtomen härrör sig från hjärnan, och denna kan visa olika ospecifika förändringar i hjärnvävnaden. Förändringarna kan också ses vid en magnetundersökning (MRI) av hjärnan.

Sjukdomens förlopp

Denna sjukdom är alltid fatal - dvs har en dödlig utgång - ifall den inte behandlas. Om behandlingen påbörjas i ett symtomfritt skede - där diagnosen alltså gjorts på basen av släktutredning - får patienten sannolikt aldrig några men av sjukdomen.

Mellan dessa två ytterligheter ligger sedan de patienter, där diagnosen gjorts på basen av symtom. Med behandlingen lindras symtomen, men oftast inte helt - och en så tidig diagnos som möjligt är därför viktig.

Behandling

Den vanligaste medicinen med effekt på Wilson´s sjukdom heter penicillamin. Patienten behöver en hög dos av denna medicin, som ofta kan ge biverkningar, och behandlingen är därför inte alltid lätt att genomföra. Under behandlingen bör patienten stå under regelbunden läkarövervakning. Patientens behandling är livslång, ifall behandlingen avslutas, återkommer sjukdomen snabbt, ofta redan inom några månader. Doseringen av penicillamin är vanligen 1 - 1,5 gram per dag.

Behandlingen med penicillamin kan orsaka vitaminbrist beträffande vitamin B6 (pyridoxin), och därför ger man en liten dos av detta vitamin tillsammans med penicillamin.

Hur verkar penicillamin?

Medicinen ökar kopparutsöndringen från kroppen, och under en långvarig - livslång - behandling, befrias de inre organen småningom från inlagringen av koppar.

Vilka är penicillaminets viktigaste biverkningar?

Ungefär hälften av patienterna erfar biverkningar under penicillaminbehandlingen, och hos ungefär en av tio är biverkningarna så svåra, att denna typ av behandling inte går att genomföra. Feberreaktioner, utslag och förändringar i vissa blodvärden är de vanligaste biverkningarna. En njurskada med äggviteutsöndring via njurarna kan också förekomma. Patienterna kan erfara störningar i smaksinnet.

Borde patienten undvika kopparhaltig föda?

Koppar finns i så många födoämnen, att en diet fri från koppar ställer sig mycket svår att genomföra i praktiken. Penicillaminbehandlingen är lyckligtvis så effektiv, att patienten inte behöver följa någon diet. Det kan dock vara skäl att undvika födoämnen, som innehåller speciellt mycket koppar, som lever, nötter, choklad och torkade frukter.

Finns det alternativ till penicillaminbehandlingen?

Penicillamin uppfattas vara den bästa medicinen mot Wilson´s sjukdom. I de fall, där penicillamin inte kan ges - på grund av svåra biverkningar - kan man använda en medicin med namnet trientinehydroklorid. Zink har också effekt på denna sjukdom, men är inte lika effektivt som penicillamin. Zink ökar utsöndringen av koppar via avföringen. Vissa forskare anser, att man bör inleda behandlingen med penicillamin, för att sedan, då patienten blivit besvärsfri, övergå till uppehållsbehandling med zink, som är väldigt fritt från biverkningar.

Finns det nya mediciner på kommande mot denna sjukdom?

Studier med ammonium tetratiomolybdat har gett lovande resultat.

Kan leverskadan vid Wilson´s sjukdom bli så svår, att levertransplantation blir nödvändig?

Leversjukdomen kan komma i form av en svår plötsligt debuterande leverinflammation, hepatit, som kan vara så fulminant, att levertransplantation kan bli nödvändig. Sjukdomen återkommer inte efter levertransplantation, eftersom patienten då har en ny lever, som inte har någon genetisk defekt, utan kan utsöndra koppar helt normalt.

Vilka har resultaten varit efter levertransplantation på grund av denna sjukdom?

En redogörelse för resultaten vid Pittsburgs Universitet har nyligen publicerats (Bellary S et al 1995). Patientöverlevnaden var omkring 80 % - vilket bör ses i ljuset av att många av patienterna var mycket svårt sjuka med fulminant leversvikt vid operationstillfället. Beträffande patienter, som kunde opereras i ett lugnt tillstånd vid kronisk leversjukdom var överlevnaden 90 %. Efter levertransplantationen korrigerades ämnesomsättningsstörningen - visserligen inte helt.

Undersökning av släktingar

Ja. Speciellt gäller detta patientens syskon, som har en 25% risk att få sjukdomen, såsom ovan nämndes. Risken att patientens barn skall få sjukdomen finns, men är inte speciellt stor - omkring 0.5 %. Men eftersom sjukdomen är väldigt farlig, ifall den inte behandlas, bör barnen undersökas med tanke på sjukdomen.

Vilka tester görs för att undersöka symtomfria personer med denna sjukdom i släkten?

Lätt genomförbara undersökningar är bestämning av ceruloplasmin och koppar i blodet, och dygnsutsöndring av koppar i urinen, samt bestämning av vanliga levervärden (ASAT, ALAT, GammaGT och AFOS). Av dessa tester är en bestämning av ceruloplasmin från blod den viktigaste initiala testen. Dessutom görs en ögonundersökning av ögonläkare för att konstatera eventuell förekomst av Keyser-Fleisher-ring. Ifall dessa undersökningar är normala har patienten inte sjukdomen. Ifall någon eller några av dessa undersökningar är onormala, bör man göra en leverbiopsi (provbit av levern) för mikroskosk undersökning och mätning av kopparhalten i levervävnaden, för att verifiera sjukdomen.

Kan man lita på en undersökning?

Då det gällar vuxna - i praktiken ja. Då det gäller barn, kan det vara skäl att förnya ovanstående undersökningar i omkring 15 års ålder.

Referencer:

ISP Providers